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O que Significa PPO em Seguros

Um dos três tipos de planos de cuidados de saúde gerenciados nos Estados Unidos, o plano de Organização de Provedores Preferenciais (PPO) tem várias vantagens e desvantagens em comparação com os outros dois tipos: Organização de Manutenção de Saúde (HMO) e planos de Ponto de Serviço (POS). Planos PPO cobrem milhões de pessoas, dando a seus membros a liberdade de tomar suas próprias decisões sobre obtenção de serviços de saúde. No entanto, este plano custa mais aos membros do bolso que os outros dois.

Rede de Provedores

• Todos os membros de planos PPO recebem uma lista de médicos em suas localizações geográficas que são contratados para fornecer serviços médicos a taxas com desconto (rede de provedores) pelas companhias de seguros. Ao visitar estes médicos, membros PPO recebem maior benefício de seguro e pagam menos do bolso. Se um membro decide buscar cuidados fora da rede, recebe menos benefícios de seguro porque os custos destes serviços de saúde não são negociados com suas seguradoras. Isso leva a despesas diretas mais altas para o membro.

Benefícios

• Membros de planos PPO têm mais flexibilidade quando se trata de escolhas de médicos que membros de ambos planos POS e HMO. Diferente de planos HMO e alguns POS, nos quais membros são restritos a receber cuidados médicos dentro de sua rede de provedores, membros PPO podem visitar médicos dentro e fora da rede e ainda ter cobertura de seguro. Eles terão que pagar mais do bolso como franquias e valores de copagamento mais altos como resultado. No entanto, custos diretos de membros PPO são tipicamente limitados pelas seguradoras, segundo AgencyInfo. Dependendo das políticas da companhia de seguros, custos diretos para cuidados na rede são tipicamente limitados a $1.200 para indivíduos ($2.000 para serviços fora da rede) e $2.100 para famílias ($3.500 para serviços fora da rede).

Fatos sobre Planos PPO

• Planos PPO têm a segunda maior população de membros dos três planos de cuidados gerenciados nos Estados Unidos, ficando atrás apenas dos cobertos sob planos HMO. Em 2010, planos PPO cobriam 53 milhões de pessoas, enquanto planos HMO cobriam 66 milhões, segundo a Fundação Kaiser Family. Em 2009, o número de pessoas cobertas por ambos planos PPO e HMO eram 61 milhões e 64 milhões.

Considerações

• Membros de planos PPO têm mais flexibilidade que outros tipos de planos por não serem obrigados a escolher um Médico de Cuidados Primários (PCP). Um PCP é um médico escolhido por um membro da rede de provedores para coordenar seus serviços de cuidados de saúde. Planos HMO e alguns POS exigem que membros escolham um PCP. Sem um PCP, membros PPO podem visitar um médico de sua escolha sem restrição ou negação de cobertura de seguro se uma visita não for aprovada por um PCP.

Aviso

• Embora membros PPO tenham a flexibilidade de ver médicos de sua escolha, eles têm que pagar mais do bolso por estas visitas. Membros de planos PPO podem ser responsáveis por até metade de sua conta médica se buscarem serviços médicos fora da rede, segundo a Associação Americana do Coração. Em comparação, se o membro PPO fica na rede para cuidados, pode ser reembolsado por até 90 por cento de seus custos médicos, segundo AgencyInfo.