casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

História do Seguro Saúde em Grupo: De Kimball às HMOs, PPOs e POS

Antes da Segunda Guerra: Troca Direta

Antes da 2ª Guerra, escambo era forma de pagar serviços médicos. Ex.: agricultor dava cesta de legumes por sutura de ferimento.

1929: Primeiro Plano Moderno de Grupo

Justin Ford Kimball (VP Baylor University, Dallas) criou o primeiro plano moderno. Descobriu que Hospital Baylor tinha muitas contas não pagas de professores locais. Criou plano: "50 centavos/mês ou $6/ano por 21 dias de hospitalização semiprivada" (Handbook of Texas Online). Fim de 1929: 75% dos professores de Dallas inscritos. 1931: Dallas Morning News e rádio local também aderiram. Início do Blue Cross Blue Shield, primeira seguradora a oferecer seguro saúde em grupo.

Segunda Guerra Mundial: Benefícios no Lugar de Salários

1939-1945: empregadores buscavam bons funcionários. Governo congelou salários → empregadores ofereceram benefícios em vez de salários altos. Início da ligação empregador-seguro médico do empregado.

Papel do Governo: Regulação

• Até 1944: seguradoras reguladas só pelos estados;
• 1944: seguro sujeito a regulação do Congresso (cláusula comércio interestadual);
• 1945: McCarran-Ferguson Act devolveu aos estados poder de regular e taxar seguradoras (após controvérsia jurisdição estado/federal).

Controle de Custos: Planos Gerenciados (Managed Care)

Custo da saúde preocupa há >40 anos. Seguradoras usam managed care plans: contratam provedores e instalações para cuidar de membros a custos reduzidos (National Library of Medicine). 3 tipos:

• HMO (Health Maintenance Organization);
• PPO (Preferred Provider Organization);
• POS (Point of Service).

HMO: Primeiro Tipo de Managed Care

1969: Paul Elwood (neurologista pediátrico, Minnesota) introduziu conceito HMO. Reembolsa só cuidados de grupo específico de provedores que aceitam taxa fee-for-service. Médico fora da rede = plano não paga nada. HMO controla qual médico você vê para controlar custos.

PPO e POS: Criações Posteriores

• PPO: rede de provedores com taxa acordada. Diferente do HMO, paga parte da conta se médico não for conveniado — você paga o saldo;
• POS: combinação HMO + PPO. Membro escolhe a cada consulta qual opção usar (HMO ou PPO).

PPO oferece mais flexibilidade que HMO padrão, mas custa mais se usar médico fora da taxa acordada.