Recurso de Reclamação de Seguro Saúde: Guia Completo

Todos os consumidores têm a oportunidade de recorrer de uma decisão do plano de seguro saúde. Sob a Lei de Cuidados Acessíveis, efetiva setembro de 2010, consumidores têm o direito de recorrer através do processo interno do seu plano de saúde, que pode consistir em vários níveis de recurso. O ato também permite um processo de recurso externo, com um decisor imparcial. Pode recorrer de uma determinação médica de cuidados ou decisão de reclamação feita pelo seu plano de saúde. Recursos permitem diferentes revisores que podem ter opiniões diferentes sobre a decisão.

Instruções

1. Leia o seu documento de explicação de benefícios para assegurar que entende a decisão da reclamação. Ligue para o número de telefone listado neste documento para obter uma explicação completa da decisão da reclamação. Se a sua reclamação foi negada por uma razão como exclusão de benefício, e o plano de saúde não cobre os serviços que obteve como cirurgia cosmética, pode não ter um caso forte para recurso. Se ainda não entende a decisão, contacte o regulador de seguros do seu estado para assistência (ver Recursos).

2. Reúna documentação escrita sobre a decisão, incluindo correspondência com a sua seguradora, os seus registos médicos e declarações notarizadas do seu médico ou prestadores de cuidados de saúde conforme se relaciona com a reclamação que deseja recorrer. A informação que recolhe deve suportar o seu recurso e tentar mostrar por que a decisão do plano de saúde deve ser reavaliada.

3. Ligue para o seu plano de saúde ou envie-lhes um pedido escrito para apresentar um recurso interno de primeiro nível. O seu prestador ou um representante legal pode apresentar um recurso em seu nome. Siga os procedimentos de recurso do seu plano de saúde e forneça qualquer documentação de apoio mostrando por que a decisão deve ser revogada. O plano de saúde fará uma determinação dentro de um prazo especificado, baseado no risco, nas suas políticas e leis aplicáveis.

4. Apresente um recurso de segundo e terceiro nível ou quantos o seu plano de saúde permitir até os recursos se esgotarem, caso cada nível mantenha a decisão original. Inicie um recurso externo com um revisor independente imparcial depois de ter esgotado todos os níveis internos sem uma decisão favorável a si. As instruções sobre como iniciar estes recursos estão localizadas na documentação escrita enviada para si com cada decisão subsequente.

5. Ligue para o departamento de Recursos Humanos do seu empregador, representante de benefícios, para advogar em seu nome se a cobertura for através de um plano patrocinado pelo empregador. RH pode escalar a questão para o seu corretor de seguros, se apoiarem o seu recurso. Algumas empresas retêm o direito final de anular a decisão da seguradora de pagar a reclamação.