Compreendendo Pagamentos de Seguro: Tipos de Apólice, Limites, Franquias e Processo de Sinistro

Determinantes de Pagamento

1. Tipo e Estrutura da Apólice
   • Vida: Benefício de morte (valor de face).
   • Saúde: Percentual do valor permitido (coinsurance) ou copagamento fixo por serviço.
   • Propriedade: Custo de reposição vs. valor real de mercado; limites da apólice.
   • Responsabilidade: Limites por ocorrência e agregados.
2. Limites de Cobertura — Máximo pagável por sinistro ou período.
3. Franquia — O membro paga primeiro; franquia maior → prêmio menor.
4. Coinsurance / Copagamento — Parte do membro após a franquia.
5. Exclusões e Limitações — Perigos, condições, serviços específicos não cobertos.
6. Coordenação de Benefícios (COB) — Regras de ordenação primária/secundária.
7. Termos e Endossos da Apólice — Cláusulas, flutuadores, exclusões modificam o contrato base.

Processo de Sinistro

1. Notificação / registro.
2. Investigação (perito, revisão médica, avaliação).
3. Determinação: coberto? valor? (conforme termos da apólice).
4. Pagamento ou negação (com explicação).
5. Direitos de apelação (interno → revisão externa).

Conselhos Principais

• Leia sua apólice — página de declarações, exclusões, definições.
• Documente tudo (fotos, recibos, correspondência).
• Conheça sua franquia e status de despesa do bolso.
• Recorra de negativas — muitas são revertidas.
• Agente/corretor ≠ perito; o perito trabalha para a seguradora.