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Vantagens e Desvantagens do Seguro POS (Point of Service): Rede, PCP, Liberdade e Custos

Plano Point of Service (POS) é plano de cuidado gerenciado que cobre milhões anualmente. Um de três planos gerenciados (com HMO e PPO), incorpora características de ambos, dando mais escolhas médicas. Porém, alguns planos POS limitam controle de decisões médicas dos membros.

Cuidado na Rede (Network Care)

• Membros dos três planos recebem lista de médicos contratados em sua área geográfica. Quando membros POS usam serviços desses médicos na "rede de provedores", mantêm custos baixos para si e seguradora. Médicos na rede prestam serviços a taxas negociadas em troca de clientes. Incentivo para ficar na rede: seguradoras dão maiores benefícios, reduzindo despesas do bolso dos membros POS.

Médicos de Cuidados Primários (PCP)

• Alguns planos POS exigem escolha de PCP da rede. PCP lida com decisões médicas do membro (American Health Association). PCP = gatekeeper, facilita cuidado encaminhando a especialistas/outros médicos. PCP pode negar serviços que considere desnecessários. Com encaminhamento, membros POS tipicamente pagam pouca ou nenhuma franquia e pequenos copagamentos. Vantagem para quem quer maiores benefícios ao visitar médicos fora da rede.

Liberdade de Escolha

• Vantagem do POS: membros escolhem usar rede para economizar ou buscar opções fora da rede mantendo benefícios. Coloca mais controle nas mãos dos membros. Membros com PCP podem ir fora da rede sem encaminhamento mantendo cobertura. Porém, flexibilidade fora da rede diminui benefícios porque seguradora não negocia preços com não rede, resultando em maiores despesas do bolso.

Ganhando Popularidade

• Embora POS esteja se tornando escolha popular (American Heart Association), poucos nos EUA têm esses planos. 2010: apenas 8 milhões com POS (Kaiser Family Foundation). Comparação: HMO 66 milhões, PPO 53 milhões no mesmo ano.

Custos para Cuidado Fora da Rede

• Membros POS que vão fora da rede pagam mais do bolso: franquias e cosseguros maiores. Segundo AgencyInfo, podem ser responsáveis por até 40% da conta médica. Seguradoras tipicamente limitam custos do bolso para indivíduos/famílias no POS. Indivíduos: ~$2.400/ano; famílias: ~$4.000/ano.