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O que é Coordenação de Benefícios (COB)

Finalidade da Provisão

Quando um indivíduo tem cobertura em mais de uma apólice de seguro saúde, leis na maioria dos estados exigem que cada apólice inclua uma provisão de Coordenação de Benefícios (COB) especificando a ordem em que as empresas pagam sinistros, garantindo que pagamentos não excedam 100% das despesas incorridas.

Ter cobertura dupla pode ser tentação para lucrar com doença ou registrar sinistros desnecessários. Leis foram criadas para remover o incentivo financeiro, declarando claramente os limites de cobertura.

Exemplo de Cobertura Múltipla

Casais casados frequentemente têm empregos onde cada cônjuge recebe seguro coletivo do empregador. Marido e esposa são cobertos como titular no próprio plano e como dependente no plano do cônjuge.

Seguradora Primária

Se a esposa é hospitalizada e registra sinistro, a apólice coletiva do empregador dela é sua seguradora primária. Ela submete o sinistro a essa empresa primeiro. Exemplo: conta total de $15.200, franquia de $200 antes de pagar 80% do restante ($12.000). Ela seria responsável por $3.200 no total e poderia apresentar sinistro por esse valor como dependente no plano coletivo do marido, a seguradora secundária.

Provisão Aplicada a Filhos Dependentes

Filhos do casal podem ser cobertos como dependentes em ambas as apólices. Quando têm despesas médicas elegíveis, o plano coletivo do pai cuja data de aniversário vem primeiro no ano torna-se a seguradora primária. Não importa qual pai é mais velho, apenas mês e dia são considerados.