Como Preencher o Formulário COBRA

Visão Geral

A Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 (COBRA) permite continuação de cobertura de saúde para empregados e beneficiários por tempo limitado quando certos eventos causam redução nos benefícios. Para qualificar, deve pertencer a plano elegível para COBRA e passar por evento qualificador que cause perda de cobertura. Para receber benefícios, deve preencher formulário de inscrição COBRA, que deve ser enviado pelo empregador.

O que Você Precisa

• Formulário de Inscrição COBRA
• Caneta
• Fotocopiadora ou scanner

Instruções Passo a Passo

1. Digite ou escreva claramente o nome completo do inscrito na ordem indicada no formulário.
2. Preencha todas as informações vitais: data de nascimento, número do Seguro Social, sexo, estado civil, telefone, e-mail e endereço residencial atual conforme indicado.
3. Liste todos os familiares elegíveis. Use nomes legais completos e números de Seguro Social.
4. Marque as caixas apropriadas sob "Social Security Disability" e "Coverage under another Group Health Plan".
5. Calcule seu pagamento inicial seguindo instruções passo a passo no formulário COBRA fornecido pelo empregador ou seguradora. Pague dentro de 45 dias da eleição para se inscrever no COBRA ou arrisca perder cobertura. Se não pretende enviar pagamento com o formulário, anote valor e data de vencimento.
6. Assine e date o formulário COBRA. Ao assinar, concorda em pagar prêmio mensal em dia ou perder cobertura. Também perde cobertura se: ficar coberto por outro plano, período de cobertura expirar, plano do empregador for encerrado, você ou cônjuge inscrever-se no Medicare ou dependente atingir limite de idade do plano.
7. Revise a seção do inscrito e preencha tudo completamente. Certifique-se que tudo está legível. Reconfira cálculo do pagamento inicial.
8. Faça fotocópia do formulário preenchido e guarde em local seguro antes de enviar à seguradora para ter seu registro. Em uma semana, ligue ou envie e-mail para confirmar recebimento. Se perdido no correio, reenvie via fax, e-mail ou correio conforme orientação do representante da seguradora.