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Manipulação de Gravames ERISA e Ser Processado: Cláusulas Terceiros, Linguagem do Plano, Doutrina Make-Whole e Remédio Equitativo

Quando é lesionado num acidente devido à culpa de outro, provavelmente será compensado financeiramente pelo provedor de seguros da outra pessoa. Se, entretanto, o tratamento das suas lesões é pago pelo seu plano de seguro de saúde patrocinado pelo empregador, o provedor do plano buscará reembolso no seu acordo. Planos de seguro de saúde patrocinados pelo empregador são regidos pelo estatuto federal conhecido como Employee Retirement Income Security Act (ERISA), que fornece direitos importantes aos participantes do plano.

Gravames ERISA

Planos de saúde cobertos pelo ERISA frequentemente contêm uma disposição de "atos de terceiros". A disposição essencialmente afirma que se é lesionado ou fica doente por causa das ações de terceiros, e mais tarde recupera danos (uma sentença monetária) desse terceiro, o provedor do plano de saúde ERISA deve ser reembolsado por despesas médicas. O plano patrocinado ERISA pode então colocar um gravame (reclamação legal) contra quaisquer danos monetários que possa receber. Se recuperar danos e falhar em reembolsar o provedor de seguro de saúde, este pode processá-la para fazer cumprir o gravame, conforme previsto na sub-secção 502(a)(3) do ERISA. O manuseio de gravames ERISA e ser processado deve incluir assistência de um advogado experiente com lei ERISA.

Linguagem do Plano

Para gravames ERISA serem executáveis, os planos devem conter linguagem específica, identificando que o reembolso por despesas médicas virá de quaisquer danos monetários que possa receber como resultado do seu acidente. Muitos planos ERISA falham em incluir nos seus documentos de plano linguagem suficiente para criar efetivamente um gravame contra os rendimentos do acordo. Portanto, se está a ser processado para reembolso, um tribunal pode negar o pedido se a linguagem do plano falhar em criar efetivamente um gravame.

Doutrina Make-Whole (Ressarcimento Integral)

Pode não ser obrigada a pagar ao seu provedor de plano de saúde de volta por custos médicos, se a sua recuperação do acidente falhar em compensá-la totalmente pelas suas lesões. Sob a doutrina make-whole (princípio), se não for "feita inteira" ou totalmente compensada por lesões recebidas, o segurador de saúde ERISA pode ter reembolso negado ou ser apenas elegível para reembolso parcial. Em muitos estados, a doutrina make-whole tornou-se parte da lei estadual. No entanto, se a linguagem do plano ERISA especificamente rejeitar esta política make-whole, o provedor do plano pode ter direito à recuperação dos seus gastos.

Remédio Equitativo

Tipicamente, no manuseio de gravames ERISA e sendo processado, o provedor do plano de saúde buscará um remédio equitativo do tribunal. Um remédio equitativo resultaria no tribunal a fazer cumprir o gravame do provedor contra os rendimentos do seu acordo. O tribunal tipicamente rejeita pedidos do provedor se os resultados forem inequitativos, ou noutras palavras, se reembolso ao plano ERISA significa que não será totalmente compensada pelas suas lesões. Um tribunal pode também rejeitar o pedido do seu provedor se este esperou muito para declarar a sua reclamação, se o plano ERISA é legalmente irrazoável ou se reembolso esgotaria os rendimentos do seu acordo passado o ponto de fornecer compensação total.