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Definição de Formulário de Pré-Certificação de Seguro

Seguradoras e prestadores médicos frequentemente usam "pré-certificação" e "pré-autorização" de forma intercambiável. Você normalmente usa o formulário de pré-certificação para obter pré-aprovação quando necessita de serviços de internação, cirurgias ou certos medicamentos. A pré-certificação é padrão em organizações de gestão de saúde, e muitas seguradoras usam o processo para coordenar tratamento médico planejado para todos os tipos de plano.

Finalidade

O formulário notifica sua seguradora sobre o serviço que receberá, com data e local do procedimento. Lista seu nome, data de nascimento, endereço e contatos. Seu prestador também pode fornecer detalhes da doença com especificidades sobre duração esperada da internação e progresso desde tratamentos anteriores. Essas informações às vezes são transmitidas via notas do médico e registros médicos, que podem ser enviados com o formulário. Se você é o titular da apólice mas não o paciente, o formulário também pode detalhar suas informações pessoais e da apólice. Detalhes de médicos e instalações também aparecem.

Função

Enquanto alguns formulários são simples e servem apenas para notificar a seguradora do tratamento pretendido, outros são extremamente detalhados pois a seguradora pode usar o formulário para coordenar benefícios e determinar cobertura. Geralmente, a função principal é notificação formal dos serviços. Seguradoras então revisam informações da pré-certificação com documentação de apoio para determinar necessidade médica do tratamento.

Considerações

Lembre-se que pré-certificação não é o mesmo que pré-aprovação para pagamento de sinistro. Embora sua seguradora possa conceder "pré-aprovação" baseada nas informações do formulário, isso não garante reembolso de todas as despesas do cuidado pré-autorizado. Consulte suas informações de apólice e o departamento de benefícios da seguradora para determinar cobertura real. Note também que o uso do formulário não é obrigatório. Algumas seguradoras aceitam pré-certificação por telefone, internet ou carta.

Aviso

Seguradoras não exigem pré-certificação para todos os serviços, mas há procedimentos e medicamentos para os quais sua seguradora pode reduzir cobertura se você negligenciar a pré-autorização. A responsabilidade de obter autorização prévia geralmente cabe a você e seus prestadores. Algumas seguradoras cobram franquia maior se você negligenciar pré-autorização para certos tratamentos. Em alguns casos, podem negar seu sinistro. No ambiente HMO, seu médico de atenção primária ou o médico tratante deve obter a pré-autorização. Se negligenciarem e seu sinistro for negado, o HMO não permite que o prestador cobre você pelos pagamentos negados.