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Benefícios de Medicamentos e Negativas de Reivindicação de Seguro

Cobertura de medicamentos prescritos é um componente comum de seguros de saúde. No entanto, como em qualquer tipo de cobertura, a seguradora pode negar uma reivindicação de medicamento por várias razões. O consumidor deve entender quais opções estão disponíveis para recorrer de uma reivindicação de benefício de medicamento negada, a fim de obter cobertura para os medicamentos necessários.

Determine o Motivo

Quando uma seguradora nega uma reivindicação de seguro de saúde, como um benefício de medicamento, o consumidor precisa determinar o motivo da negativa. O farmacêutico pode fornecer essa informação ou o consumidor pode contatar a seguradora para obter o motivo. Em alguns casos, a negativa pode ser devida a codificação inadequada da consulta médica ou medicação pelo médico ou farmacêutico. Além disso, a seguradora pode ter usado diretrizes de plano incorretas para negar a prescrição. Ao determinar o motivo da negativa, o consumidor pode descobrir que a negativa é um erro e trabalhar com a seguradora para obter aprovação.

Recorra da Negativa

Embora muitos consumidores desconheçam a capacidade de recorrer, a maioria das seguradoras tem um procedimento formal para recorrer de uma negativa de cobertura. O consumidor deve contatar a companhia de seguros para determinar como apresentar o recurso. Quando possível, o consumidor deve incluir uma carta do médico explicando a necessidade do medicamento como parte do recurso. O consumidor deve apresentar o recurso o mais rápido possível, pois pode levar algum tempo para a seguradora analisar. Se a seguradora não tiver procedimento formal, o consumidor deve escrever um recurso e enviá-lo à seguradora para consideração.

Regulação Governamental

Estados têm leis protegendo consumidores de negativas injustas de seguro de saúde quando o médico solicita um tratamento específico. As leis variam por estado, mas a comissão de seguros do estado do consumidor pode fornecer informações sobre as leis desse estado. Se o consumidor recebe seguro como parte de um programa governamental, como seguro suplementar Medicaid, a agência governamental que supervisiona o programa também pode ter diretrizes que as seguradoras devem seguir. Em casos extremos, o consumidor deve apresentar uma reclamação à comissão de seguros ou ao procurador-geral do estado.

Trabalhe com o Médico

Se o consumidor não conseguir que a seguradora cubra o medicamento prescrito, precisa trabalhar com seu médico para encontrar outro medicamento. O consumidor deve obter uma lista de medicamentos aprovados da seguradora e revisar a lista com o médico para determinar uma alternativa apropriada à prescrição original. O consumidor deve levar uma lista atualizada de medicamentos aprovados para futuras consultas médicas para evitar problemas futuros.