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Por que Copagamentos e Franquias Variam?

Design do Plano

As seguradoras de saúde devem submeter seus planos de seguro propostos e os prêmios que a empresa deseja cobrar à comissão de seguros do seu estado para aprovação antes que possam ser oferecidos para venda. As seguradoras projetam um plano de seguro com uma franquia específica, cosseguro e possivelmente copagamentos para consultas e prescrições. Junto com o plano projetado, as seguradoras calculam o prêmio que precisam cobrar para cobrir o risco de segurar pessoas no plano.

Franquia vs. Prêmio

Se seu plano de seguro tem uma franquia baixa, a seguradora sabe que as chances são maiores de que terá que pagar por alguns dos seus custos de saúde do que se a franquia fosse maior. Consequentemente, o prêmio mensal, ou custo da cobertura de seguro, será mais alto para uma franquia baixa.

Copagamentos e Prêmio

Seu plano de seguro pode listar copagamentos para consultas ou medicamentos prescritos. Nem todos os planos oferecem copagamentos. Em vez disso, você é responsável pela cobrança "razoável e habitual" pelo serviço ou medicamento, conforme determinado pela seguradora. Por exemplo, um médico pode cobrar $100 por uma consulta, mas a seguradora considera $80 como a cobrança razoável e habitual. Se você tem copagamento de $25, paga $25 e a seguradora paga $55. Se você é responsável pelas cobranças, paga $80. O consultório do médico anula a diferença de $20 e não pode cobrá-lo por isso. Se seu plano tem copagamentos, você provavelmente paga um prêmio mais alto.

Custos de Seguro do Empregador

Se um empregador oferece seguro de saúde em grupo aos seus funcionários, o empregador deve ter uma porcentagem de funcionários inscritos mandatada pelo estado para continuar a oferecer cobertura de saúde. Os empregadores também são obrigados a pagar pelo menos parte do prêmio do seguro de saúde de um funcionário. A contribuição do empregador é regulada pela lei estadual. O aumento dos custos de seguro de saúde pode forçar seu empregador a escolher um plano com menos benefícios, copagamentos e franquias mais altas, ou porcentagens de cosseguro aumentadas para poder arcar com os custos de seguro de saúde.