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Requisitos da Norma HIPAA: Privacidade, Portabilidade e Pré-existentes

A HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996 é lei federal que regula: portabilidade de cobertura, privacidade de dados de saúde (Privacy Rule), padronização de transações eletrônicas e segurança (Security Rule).

1. Proteção de informações de saúde pelo empregador

• Se oferece plano coletivo, deve proteger privacidade dos registros de saúde dos empregados.
• Exige: oficial de privacidade designado, políticas escritas, treinamento, notificação de direitos aos empregados, acordos com business associates (BAA).

2. Direitos COBRA expandidos

• Deficientes (pela SSA): 29 meses de COBRA (vs. 18 padrão).
• Filhos nascidos/adotados durante COBRA: também elegíveis ao COBRA.

3. Exclusão de condições pré-existentes (regras HIPAA — pré-ACA, ainda base para planos coletivos)

• Plano coletivo não pode recusar benefícios por pré-existente se não houve intervalo >63 dias sem cobertura antes de entrar.
• Se houve intervalo >63 dias ou não tinha plano coletivo: só pode excluir se recebeu aconselhamento, tratamento ou diagnóstico nos 6 meses anteriores à adesão.
• Se exclui: máximo 12 meses (18 se adesão tardia). Após isso, cobre normalmente.

4. Certificado de Cobertura Credível (Certificate of Creditable Coverage)

• Operadora deve emitir ao terminar cobertura.
• Prova que não houve gap >63 dias → impede nova exclusão de pré-existentes no próximo plano coletivo.
• Guarde este documento!

5. Proteção contra discriminação

Em planos coletivos, não pode discriminar (recusar, limitar, cobrar mais) baseados em:

• Histórico de uso de saúde
• Deficiência
• Participação em atividades "alto risco" (motociclismo, paraquedismo)
• Informação genética

6. Privacy Rule & Security Rule (resumo)

• PHI (Protected Health Information): Qualquer dado de saúde identificável.
• Uso/divulgação: Só com autorização do paciente ou para TPO (Treatment, Payment, Operations) + exceções legais (saúde pública, lei, judiciário).
• Direitos do paciente: Acessar prontuário, solicitar correção, saber quem acessou, pedir restrições, comunicação confidencial, reclamar (OCR/HHS).
• Security Rule: Salvaguardas administrativas, físicas, técnicas para e-PHI (PHI eletrônico). Risk analysis obrigatória.
• Breach Notification Rule: Notificar paciente, HHS (se >500), mídia (se >500 no estado) em até 60 dias.

7. Transações padronizadas (Administrative Simplification)

Códigos e formatos únicos para: claims (837), payment/advice (835), eligibility (270/271), authorization (278), referral (278), premium payment (820). Reduz custos admin.

Nota: A ACA (2010) fortaleceu: proibiu exclusão de pré-existentes em TODOS os planos (incl. individual), removeu limites vitalícios/anuais, exigiu benefícios essenciais. HIPAA permanece base para privacidade, portabilidade coletiva e transações.