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Finalidade de uma Ferramenta de Auditoria PPS (Prospective Payment System) no Medicare

A partir de 2005, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), autorizados pelo Congresso, começaram a exigir sinistros Medicare baseados em evidências de provedores médicos e de cuidados de saúde. O objetivo desta iniciativa era eliminar fraude Medicare e o seu impacto no orçamento dos EUA.

Provedores médicos e de cuidados de saúde devem garantir que as suas operações estão em conformidade com diretrizes e regulamentos CMS. Portanto, é importante para provedores realizar auto-auditorias usando ferramentas e modelos que forcem os auditores a olhar todos os aspetos e funções que caem sob regras CMS.

O Ambiente de Auditoria

Existem agora várias equipas de auditoria de propósito especial do CMS, incluindo Recovery Audit Contractors (RACs), Health Care Fraud Prevention and Enforcement Teams (HEAT), Medicare Recovery Contractors (MACs), Medicaid Integrity Contractors (MICs) e Zone Program Integrity Contractors (Z-PICs). Auditores RAC procuram recuperar pagamentos impróprios no passado. Auditores MAC concentram-se em sinistros atuais. O HEAT investiga fraude em cuidados de saúde. As outras equipas (MICs e Z-PICs) garantem que procedimentos e documentação adequados estão em uso.

Medicare PPS

Para motivar profissionais médicos e de cuidados de saúde a fornecer cuidados ao paciente da forma mais eficiente e eficaz possível, o Medicare estende sistemas de pagamento prospetivo (PPS). O PPS cresceu do movimento de Organização de Manutenção de Saúde (HMO) dos anos 80, em que pacientes (membros) pagam um prémio fixo que cobre todos os cuidados que podem precisar. O programa PPS paga ao HMO um único pagamento para cobrir um paciente Medicare por um período fixo de cuidados futuros ou por uma estadia hospitalar inteira.

Fraude PPS envolve faturação Medicare de provedores por serviços PPS não prestados, pacientes falecidos e até pacientes fictícios, entre várias outras faturas enganosas e fraudulentas. Eliminar estas ações e muitas outras é o propósito por trás das equipas de auditoria e investigação Medicare.

Ferramentas de Auditoria

O CMS disponibiliza várias listas de verificação, diretrizes e até software para práticas de saúde gerais e específicas que podem ser descarregados para uso. Por exemplo, na área de cuidados de saúde domiciliários, um segmento do mercado de cuidados de saúde que usa Medicare PPS intensivamente, o CMS fornece uma ampla variedade de guias, resumos de regulamentos, estudos de caso e recursos de treino para o seu Outcome and Assessment Information Set (OASIS), que é o formato primário de relatório PPS.

Além disso, várias empresas de consultoria, casas de software e cooperativas de serviços médicos têm uma variedade de pacotes que uma instalação médica pode usar para implementar o seu programa de conformidade. No entanto, qualquer prática médica que simplesmente siga as regras tem pouca ou nenhuma necessidade destes serviços. Isto não quer dizer que existam práticas ou instalações médicas que possam prescindir de todas as ferramentas de auto-auditoria. Leis e regras Medicare mudam frequentemente e a conformidade pode tornar-se um desafio.

O Propósito das Ferramentas de Auditoria

O propósito por trás do uso de ferramentas de auditoria Medicare PPS é para uma instalação médica auto-verificar que as suas operações estão em conformidade com regras, regulamentos e diretrizes CMS antes de uma visita de auditoria de um RAC ou MAC ou uma das outras equipas de inspeção de conformidade e fiscalização.

Não há formato definido ou conteúdo requerido para ferramentas de auditoria Medicare PPS. Cada instalação ou prática pode criar o seu próprio conjunto de ferramentas de auditoria (conformidade), usar as fornecidas pelo CMS ou comprar ferramentas ou contratar um consultor. Em qualquer caso, provedores médicos e de cuidados de saúde precisam de assegurar não só a si mesmos, mas também ao governo, que estão em conformidade e não estão a submeter faturas fraudulentas.