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Mieloma Múltiplo e Osteoporose: Como o Dano Ósseo pelo Câncer Aumenta o Risco de Fraturas

O Duelo Ósseo Duplo

Mieloma múltiplo (MM) e osteoporose enfraquecem o osso — mas através de mecanismos distintos e sinérgicos. Pacientes com MM têm 2–4× maior risco de fratura do que controles pareados por idade, mesmo após ajuste para densidade óssea.

Como o Mieloma Destrói o Osso

1. Deregulação RANKL/OPG: Células de mieloma e células estromais superexpressam RANKL, suprimem OPG → ativação descontrolada de osteoclastos → lesões líticas
2. Supressão de osteoblastos: DKK1, esclerostina, IL-3, TNF-α inibem a formação óssea → remodelação "desacoplada" (resorção sem reparo)
3. Invasão direta do tumor: Substituição da medula, destruição cortical
4. Deterioração renal: Síntese reduzida de 1,25-vitamina D → hiperparatiroidismo secundário → resorção óssea
5. Hipogonadismo: Comum em homens com MM; acelera a perda óssea
6. Glicocorticoides (dexametasona): Espinha dorsal dos regimes de MM; toxicidade direta ao osteoblasto, redução da absorção de cálcio, aumento da excreção

Osteoporose Complica o Risco

• Perda óssea relacionada à idade + doença óssea do MM = fragilidade aditiva
• Fraturas de compressão vertebral (FCVs) causam cifose, perda de altura, dor crônica, comprometimento respiratório
• Fraturas de colo do fêmor → perda de independência, mortalidade

Terapia Direcionada ao Osso: Padrão de Cuidado

Agente	Dosagem	Pontos Chave
Ácido zoledrônico (Zometa)	4 mg IV a cada 4 semanas (ajustar para CrCl); carga a cada 3–4 meses após 1–2 anos se estável	Reduz EREs em 30–40%; monitoramento renal necessário; risco de ONJ ~1–2%
Denosumado (Xgeva)	120 mg SC a cada 4 semanas + Cálcio/Vit D	Não inferior ao ácido zoledrônico para EREs; sem ajuste renal; risco de ONJ similar; risco de hipocalcemia; fraturas vertebrais de rebote na descontinuação → transição para bifosfonato

Inicie no diagnóstico para todos os MM com envolvimento ósseo (lesões líticas, osteoporose, fratura). Continue indefinidamente enquanto estiver em terapia ativa.

Estratégia Abrangente de Saúde Óssea

• Baseline: DEXA (coluna/quadril), raios-X laterais de coluna (VFA para FCVs ocultas), Cálcio, 25-OH-D, PTH, marcadores de turnover ósseo (CTX, P1NP)
• Cálcio: 1200 mg/dia total (dieta + suplemento); citrato preferido se estiver em IBP
• Vitamina D: Alvo 25-OH-D 40–60 ng/mL (maior que a população geral)
• Exercício: Peso-corporal + resistência 3×/semana; treinamento de equilíbrio; evite flexão da coluna (risco de FCV)
• Prevenção de quedas: Segurança doméstica, exame de visão, revisão de medicamentos, protetores de quadril se alto risco
• Estilo de vida: Cessação do tabagismo, moderação do álcool
• Monitoramento: DEXA a cada 1–2 anos; medição de altura anualmente; avaliação clínica de fratura

Manejo de Fratura Vertebral

• Agudo: Analgesia, repouso breve, mobilização precoce, ortótese (controversa)
• Quimfofaste/vertebrplastia: Considere para dor refratária; risco de vazamento de cimento em lesões líticas
• Radiação: Para lesões líticas dolorosas/plasmacitomas (8 Gy × 1 ou 20 Gy/5)

A saúde óssea não é acessória no mieloma — é central para sobrevida e qualidade de vida. Integre terapia direcionada ao osso desde o primeiro dia e mantenha vigilância ao longo do curso da doença.