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Câncer de Endométrio (Corpo Uterino): Sinais de Alerta, Diagnóstico, Estadiamento e Tratamento
Epidemiologia e Fatores de Risco
Câncer ginecológico mais comum países desenvolvidos. Idade média: 60-65 anos (pós-menopausa). **Sangramento pós-menopausa = sinal cardinal (90% casos).**
| Fator Risco (Estrogênio Não Oposto / Insulina / Inflamação) | Mecanismo / Exemplos |
|---|
| Obesidade (IMC >30) | Conversão andrógenos → estrona em tecido adiposo (aromatase). Risco ↑ 2-10x. |
| SOP / Anovulação Crônica | Estrogênio contínuo sem progesterona. |
| Terapia Estrogênica Isolada (sem progestagênio) c/ útero | Risco ↑ 10x. Progestagênio contínuo anula risco. |
| Tamoxifeno (Câncer Mama) | Efeito estrogênico parcial endométrio. Risco ↑ 2-7x. Rastreio anual se >5a uso. |
| Menarca precoce / Menopausa tardia / Nuliparidade | Mais ciclos ovulatórios / exposição estrogênio. |
| Síndrome de Lynch (HNPCC) | Mutações MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Risco vida ~40-60%. Início precoce. Rastreio intensivo. |
| Diabetes Tipo 2 / Síndrome Metabólica | Hiperinsulinemia, inflamação crônica. |
| Idade >50 anos | Acúmulo mutações, ambiente hormonal pós-menopausa. |
| Raça: Brancas > Negras (incidência), Negras > Brancas (mortalidade - diagnóstico tardio, histologia agressiva). |
Sinais e Sintomas
- Sangramento vaginal anormal: Pós-menopausa (qualquer), intermenstrual, intenso/prolongado (perimenopausa). **NUNCA IGNORAR.**
- Corrimento aquoso, sanguinolento, fétido (casos avançados/infecção associada).
- Dor pélvica, pressão (tumor grande / invasão).
- Disúria, hematúria, tenesmo (invasão bexiga/retro).
- Perda peso, astenia, anorexia (estádio avançado).
Diagnóstico e Estadiamento
- US-TV: Espessura endometrial (EE). Pós-menopausa: **EE >4mm → Biopsia obrigatória.** EE ≤4mm: VNP >99% (mas falso negativo: pólipos, câncer tipo II, estenose).
- Biópsia Endometrial (Pipelle): Ambulatorial. Sensibilidade >90% câncer/hiperplasia atípica difusa. Falha: estenose, lesão focal, pólipo.
- Histeroscopia + Biópsia Dirigida / Ressecção: Padrão-ouro diagnóstico + terapêutico (pólipos, hiperplasia focal). Anestesia local/sedação.
- Dilatação e Curetagem (D&C): Se biópsia falha/insuficiente / histeroscopia indisponível.
- Imagem Estadiamento (FIGO 2009 / TNM 8ª ed):
- RM Pélvica (padrão: invasão miometrial <50% vs ≥50%, invasão cervical, parametrial, ovários, linfonodos pélvicos/para-aórticos).
- TC Tórax/Abdome/Pelve (metástases à distância).
- PET-CT (recorrência / estadiamento avançado / linfonodos duvidosos RM).
- Cistoscopia/Retossigmoidoscopia se invasão bexiga/retro suspeita (estádio IVA).
Estadiamento FIGO 2009 (Simplificado)
| Estádio | Definição | Sobrevida 5 Anos Aprox. |
|---|
| IA | Tumor confinado ao útero, invasão miometrial <50% | 90-95% |
| IB | Tumor confinado ao útero, invasão miometrial ≥50% | 80-90% |
| II | Invasão estroma cervical (não apenas glândulas) | 70-80% |
| IIIA | Invasão serosa / anexias / células citologia peritoneal + | 50-60% |
| IIIB | Metástase linfonodos pélvicos / para-aórticos | 40-50% |
| IIIC1/2 | Linfonodos pélvicos / para-aórticos (subdivisão) | 30-50% |
| IVA | Invasão mucosa bexiga / reto | 15-20% |
| IVB | Metástases à distância (pulmão, fígado, osso, linfonodos supraclaviculares, peritônio) | <10% |
Tratamento por Estádio (ESMO / NCCN / INCA)
Estádio I-II (Doença Localizada) - Cirurgia = Curativa na Maioria
- Cirurgia Padrão: Histerectomia total + Bilateral Salpingo-Ooforectomia (BSO) + **Linfadenectomia Sentinela (SLN) pélvica bilateral** (padrão atual - menos morbidade que linfadenectomia sistemática). Se SLN + → linfadenectomia completa. Lavado peritoneal citologia.
- Via: Laparoscópica/Robótica (padrão ouro - menos dor, sangramento, internação, recuperação). Aberta se útero grande / aderências / suspeita IVA.
- Preservação Ovariana: Considerar <45 anos, estirão IA endometrioide grau 1-2, sem metástase, desejo hormonal. Discussão oncológica.
- Adjuvância (Pós-Op):
- Baixo risco (IA Grau 1-2, IB Grau 1, sem LVSI): **Observação** (sem radioterapia/quimioterapia).
- Risco Intermediário (IA Grau 3, IB Grau 2, LVSI focal): **Braquiterapia Vaginal (VBT)** sozinha (reduz recorrência vaginal).
- Alto Risco Intermediário (IB Grau 3, LVSI substancial, II): **VBT ± Radioterapia Pélvica Externa (EBRT)** ou Quimiorradioterapia (estudos PORTEC-3, GOG-249).
- Estágio II: **EBRT + Quimioterapia (Cisplatina) → Quimioterapia adjuvante** (estudo PORTEC-3 benefício sobrevida global).
Estádio III-IV (Doença Avançada/Metastática)
- Cirurgia citorredutora ótima (sem doença residual macroscópica) se viável.
- Quimioterapia sistêmica: **Carboplatina (AUC 5-6) + Paclitaxel (175mg/m²) x 6 ciclos** (padrão).
- Imunoterapia (Pembrolizumabe / Dostarlimabe) + Quimioterapia: **Nova padrão 1ª linha para doença avançada/recorrente dMMR/MSI-H ou todos (estudos RUBY, NRG-GY018)**. Revolucionário.
- Radioterapia paliativa (sangramento, dor, compressão).
- Terapia alvo: Lenvatinibe + Pembrolizumabe (pMMR), Bevacizumabe (recorrente).
- Terapia hormonal (Progestagênios, Inibidores Aromatase, Tamoxifeno, Fulvestranto): Doença recorrente baixo grau, ER+, indolente, não candidatável a quimio.
Hiperplasia Endometial Atípica (EIN / AH) - Lesão Pré-Cancerosa
- Risco progressão câncer invasivo simultâneo/oculto: 25-43%.
- Tratamento Padrão (Sem Desejo Fertilidade): Histerectomia total + BSO (lavado peritoneal). Linfonodo sentinela se suspeita invasão / alto risco.
- Preservação Fertilidade (Critérios Estritos): DIU-LNG 52mg + MPA 200-600mg/dia (ou acetato medroxiprogesterona 400-600mg/dia) + Biópsias seriadas 3m. Regressão completa → tentativa gravidez (FIV) → Histerectomia pós-família completa. **Equipe especializada, consentimento informado rigoroso.**
Seguimento Pós-Tratamento
- Exame pélvico + anamnese: 3-4m x 2a, 6m x 3a, anual depois.
- Citologia vaginal (cuff) - sensibilidade baixa para recorrência vaginal.
- Imagem (TC/RM/PET) apenas se sintomas/sinais suspeitos (não rotina assintomática).
- Marcadores tumorais (CA-125, HE4) - não rotina, auxílio se recorrência suspeita.
