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Miomas Uterinos: Tratamentos Cirúrgicos, Minimamente Invasivos e Alternativos

Visão Geral

Miomas (leiomiomas) = tumores benignos músculo liso uterino. 70-80% mulheres até 50a. Maioria assintomáticos. Tratamento só se sintomáticos (sangramento, dor, compressão, infertilidade) ou crescimento rápido/suspeita sarcoma. **Histerectomia NÃO é única opção.**

Diagnóstico por Imagem

• Ultrassonografia Transvaginal (US-TV): 1ª linha. Sensibilidade >90% miomas >1cm. Mapeamento: número, tamanho, localização (FIGO), vascularização (Doppler).
• Ressonância Magnética (RM) Pélvica: Padrão-ouro mapeamento pré-cirúrgico (miomectomia, EAU, HIFU). Diferencia mioma de adenomiose, sarcoma (sinais: crescimento rápido, necrose, invasão, realce heterogêneo).
• Histeroscopia: Visualização direta cavidade. Miomas submucosos (Tipos 0,1,2). Diagnóstico + terapêutica (ressecção).
• Histerossalpingografia / Sonohisterografia: Avaliação cavidade + tubas (infertilidade).

Opções Cirúrgicas (Preservação Uterina)

Técnicas de Destruição In Situ (Não Remoção)

• Miólise Laparoscópica (Agulha RF / Laser Nd:YAG / Microondas): Coagulação/necrose mioma in situ. Menos invasiva que miomectomia. **Não recomendada se desejo fertilidade** (risco ruptura uterina gestação, sinéquias). Recuperação rápida. Volume mioma ↓ 40-60% em 6-12m.
• Ablação Endometrial: **Não trata mioma.** Apenas sangramento por mioma submucoso pequeno. Contraceptiva necessária. Ver artigo 1009037736.

Opções Minimamente Invasivas Não Cirúrgicas (Preservam Útero)

Procedimento	Via	Indicação Principal	Fertilidade Futura	Recuperação	Recorrência
Miomectomia Histeroscópica	Vaginal (sem incisão)	Miomas submucosos Tipos 0, 1, 2 (<4-5cm)	Preservada / Melhorada	1-2 dias	Baixa (se ressecção completa)
Miomectomia Laparoscópica / Robótica	Minimamente invasiva (3-4 portais)	Intramurais/Subserosos <10-12cm, poucos (≤4-5), acessíveis	Preservada (Cesariana eletiva 37-38s obrigatória se cavidade aberta)	2-4 semanas	10-30% (5-10a)
Miomectomia Laparotômica (Aberta)	Incisão abdominal (Pfannenstiel/mediana)	Miomas grandes (>12cm), numerosos (>5-6), profundos, aderências prévias	Preservada (Cesariana eletiva)	6-8 semanas	10-30%

Medicamentos (Sintomáticos, Temporários)

• CHC, Progestagênios (DIU-LNG, Dienogeste), Ácido Tranexâmico → Sangramento.
• Análogos GnRH / Antagonistas GnRH+Add-back → Redução volume temporária (pré-cirúrgico, anemia severa, ponte menopausa).
• SPRMs (Ulipristal) - Restrito/Retirado (hepatotoxicidade).

Medicina Alternativa / Complementar

Evidência científica robusta NÃO suporta redução de volume mioma por: Fitoterápicos (Vitex, Dong Quai, Cimicifuga, Curcuma, Chá Verde), Dietas específicas, Suplementos (DIM, I3C, Enzimas sistêmicas), Acupuntura, Homeopatia, Massagem, Castor oil packs. Podem ajudar **sintomas** (dor, humor, inflamação) mas **não reduzem mioma**. Não substituem tratamento convencional indicado.

Histerectomia: Cura Definitiva

• Indicação: Sintomas refratários, sem desejo reprodutivo, suspeita malignidade, miomas gigantes, adenomiose associada grave, falha outros tratamentos.
• Vias: Vaginal (melhor recuperação, se útero móvel/acessível), Laparoscópica/Robótica, Abdominal (útero grande, aderências densas, suspeita câncer).
• Ooforectomia bilateral: Só se indicação oncológica/genética/endometriose severa/idade >55-60a. Preservar ovários em pré-menopáusicas.
• 100% curativa para miomas. Fim fertilidade. Menopausa cirúrgica se ooforectomia.

Decisão Compartilhada: Checklist

1. Qual sintoma principal? (Sangramento vs Compressão vs Dor vs Infertilidade)
2. Deseja gravidez futura? (Quando? Quão importante?)
3. Idade / Proximidade menopausa?
4. Mapeamento miomas (US-TV + RM se cirurgia/EAU/HIFU planejada).
5. Experiência cirurgião / Centro (volume miomectomia laparoscópica/robótica, EAU, HIFU).
6. Preferências: Invasividade, tempo recuperação, cicatriz, preservação útero/ovários, custo/cobertura.
7. Riscos/benefícios cada opção para SEU caso.

Segunda opinião recomendada para casos complexos (múltiplos, grandes, infertilidade, prévia cirurgia).

Técnica	Princípio	Indicação Ideal	Eficácia Sintomas	Fertilidade	Recuperação
Embolização Artéria Uterina (EAU)	Cateterismo femoral/radial → partículas embólicas → isquemia mioma	Múltiplos, sintomáticos (sangramento/compressão), sem desejo gestacional imediato	85-90% melhora sangramento/dor. Volume ↓ 40-60% (6-12m)	**Controversa.** Gravidez possível mas ↑ risco aborto, PPROM, placenta acreta, restrição crescimento. Não 1ª linha se deseja engravidar.	1-2 semanas (síndrome pós-embolização: dor, febre, náusea 1-3d)
HIFU / MRgFUS (Ultrassom Focalizado Guiado por RM)	Ondas US convergentes → necrose térmica (65-85°C)	Único/few, <10cm, anterior, sem alças intestinais/interpostas. Sem desejo gestacional imediato.	70-80% melhora sintomas. Volume ↓ 30-50%.	Dados limitados. Relatos gravidez bem-sucedida. Não 1ª linha fertilidade.	Ambulatorial (horas). Sem incisão.
Radiofrequência Transcervical (Sonata®) / Laparoscópica (Acessa®)	Agulha RF deployada no mioma → necrose coagulativa	Múltiplos, vários tipos, <10cm. Sintomáticos.	80-90% melhora sangramento. Volume ↓ 40-50%.	Dados emergentes. Preservação anatômica uterina. Promissor fertilidade.	1-2 semanas (lap) / dias (transcervical).