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Segurança dos Cremes de Estrogênio: Riscos, Benefícios e Comparação com TH Oral

Em 2002, a Women's Health Initiative (WHI) interrompeu o braço de terapia hormonal combinada (estrogênio + progestina oral) por aumento de risco de câncer de mama, AVC, tromboembolismo e doença coronariana. O braço de estrogênio isolado (em histerectomizadas) continuou até 2004. Embora cremes de estrogênio vaginal possam ter perfil de risco mais favorável que a TH oral sistêmica, a decisão deve ser individualizada com médico.

Como a Terapia Hormonal (TH) Funciona

Com o fim da vida reprodutiva, ovários reduzem produção de estrogênio → sintomas: fogachos, suores noturnos, insônia, alterações de humor, atrofia urogenital. A TH repõe hormônios:

• Estrogênio isolado: Mulheres histerectomizadas.
• Estrogênio + Progestina: Mulheres com útero (proteção endometrial contra hiperplasia/câncer).

Usos dos Cremes de Estrogênio Vaginal

• Baixa dose (creme, comprimido, anel vaginal): Indicação principal: síndrome geniturinária da menopausa (SGM) — ressecamento vaginal, dispareunia, prurido, disúria, ITU recorrentes. Mínima absorção sistêmica.
• Dose mais alta: Pode aliviar fogachos e sintomas sistêmicos, mas absorção sistêmica aumenta → riscos semelhantes à TH oral.

Riscos à Saúde: Evidência Atual

Estrogênio Isolado (Mulheres com Útero)

Aumenta risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Contraindicado sem progestina associada se útero presente.

Estrogênio + Progestina (TH Combinada Oral)

WHI e estudos subsequentes: aumento de risco de câncer de mama (após 3-5 anos uso), AVC, tromboembolismo venoso (TEV), doença biliar. Redução de fraturas osteoporóticas e câncer colorretal.

Estrogênio Vaginal de Baixa Dose

• Estudo Robert Wood Johnson (patrocinado pela Wyeth/Premarin): creme de estrogênios conjugados baixa dose não mostrou riscos elevados em pós-menopáusicas.
• Sociedades (NAMS, ISSM, ESHRE, Febrasgo): estrogênio vaginal de baixa dose é seguro para uso prolongado no tratamento da SGM, sem necessidade de progestina concomitante (absorção sistêmica mínima, endométrio não estimulado).
• Monitoramento: avaliação clínica anual; ultrassom endometrial se sangramento inesperado.

Cremes Vaginais vs. TH Oral

Segundo NIH: Estrogênio vaginal é preferido para sintomas urogenitais (ressecamento, dispareunia, sintomas urinários) porque níveis séricos de estrogênio são muito menores que com TH oral. Recomendação: menor dose eficaz pelo menor tempo necessário (embora para SGM, uso prolongado seja padrão e seguro).

A Controvérsia do Estriol

Estriol (E3) é estrogênio fraco, produzido na gravidez. Farmácias de manipulação usavam estriol + estradiol em cremes individualizados. Em 2008, FDA proibiu uso de estriol em formulações manipuladas (não aprovado como droga nova). Resolução da Câmara dos Representantes (H. CON. RES. 342) condenou a proibição. Até 2024, estriol permanece não aprovado pelo FDA para uso em compostos; estradiol e estrogênios conjugados são alternativas reguladas.

Recomendações Práticas Atuais (2024)

1. Sintomas predominantemente urogenitais (ressecamento, dor, ITU recorrentes) → Estrogênio vaginal de baixa dose (creme, comprimido, anel) — primeira linha, seguro a longo prazo.
2. Sintomas vasomotores predominantes (fogachos, suores) + urogenitais → TH sistêmica (oral/transdérmica) em menor dose/menor tempo, avaliação risco/benefício individual.
3. Mulheres com útero em TH sistêmica → Progestina obrigatória (micronizada oral, DIU hormonal, combinada).
4. História de câncer de mama → Não hormonal primeiro (lubrificantes, hidratantes vaginais, laser CO2 fracionado, radiofrequência, ospemifeno — SERM seletivo). Discutir com oncologista.
5. Reavaliação anual: necessidade continuada, dose, via, efeitos adversos.