Como São Tratadas Múltiplas Artérias Bloqueadas: Clínico, Endovascular e Cirúrgico

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Como São Tratadas Múltiplas Artérias Bloqueadas: Clínico, Endovascular e Cirúrgico

Doença arterial obstrutiva multifocal

Aterosclerose é **sistêmica**. Pacientes frequentemente têm obstruções em múltiplos leitos: coronário, carotídeo, aorto-ilíaco, femoropoplíteo, tibial, renal, mesentérico. Tratamento deve ser **integrado e priorizado**.

Classificação por território vascular

Doença carotídea: estenose carótida interna → risco AVC;
Doença coronariana: estenose coronárias → angina, IAM;
Doença aorto-ilíaca: claudicação nádegas/coxas, impotência (Leriche);
Doença femoropoplíteo-tibial: claudicação panturrilha, dor repouso, úlcera/gangrena (membro crítico);
Doença renal/mesentérica: hipertensão renovascular, isquemia mesentérica crônica (dor pós-prandial, medo comer, emagrecimento).

Tratamento clínico: BASE PARA TODOS (Guideline ESC/ACC/AHA/SBC)

Estatina alta potência (atorva 40-80 / rosuvastatina 20-40) – **reduz progressão aterosclerose em TODOS leitos** (estabiliza placa, ↓ inflamação);
AAS 100mg/dia – prevenção secundária estabelecida; primária se risco ≥ 10%/10a e baixo sangramento;
Inibidor P2Y12 (clopidogrel): se AAS intolerante; dupla (AAS+clopidogrel) pós-stent/SCA/revascularização periférica;
Anticoagulação (Rivaroxabana 2,5mg 2x/dia + AAS 100mg – VOYAGER PAD / COMPASS): ↓ eventos MALE (amputação maior, revascularização) em DAP sintomática / DAC;
Controle rigoroso: PA < 130/80, HbA1c < 7%, IMC 20-25, exercício, não fumar.

Revascularização: Princípios de priorização

Sintomas / Isquemia aguda / Membro crítico (ICM) / SCA: território sintomático/ameaçado **PRIMEIRO**;
Prognóstico de vida: DAC tronco esquerda / 3 vasos + FEVE baixa → CABG (sobrevida); Carotídea assintomática > 70-80% estenose → CEA/Stent (prevenção AVC);
Qualidade de vida / Função: Claudicação limitante → revascularização periférica (endovascular 1ª linha se anatomia favorável);
Abordagem escalonada: tratar leito mais sintomático/perigoso → reavaliar → tratar próximo se sintomas persistirem.

Opções de revascularização por território

Terapias adjuvantes emergentes

Trombolíticos / Trombectomia: oclusão aguda / trombose stent (emergência);
Terapia gênica / Celular (angiogênese): experimental (não rotina);
Stents bioabsorvíveis / Eluição de sirolimus/paclitaxel de nova geração: em evolução.

Seguimento integrado

Clínica vascular/cardiológica conjunta;
Controle fatores risco unificado;
Ultrassom Doppler serial (permeabilidade stent/bypass);
Reabilitação vascular/cardíaca supervisionada;
Monitoramento sintomas novos em outros territórios.

Território	Endovascular (1ª linha se anatomia favorável)	Cirúrgico (Bypass - durabilidade superior lesões complexas)
Coronário	Stent farmacológico (DES) - PCI	CABG (mamária + safena/radial) - Heart Team se SYNTAX alto / DM / 3 vasos / tronco esquerda
Carotídeo	Stent carotídeo (CAS) + proteção embólica	Endarterectomia (CEA) - padrão ouro se baixo risco cirúrgico
Aorto-ilíaco	Stent balão expansível / autoexpansível (lesões curtas/focais)	Aortobifemoral / Axilobifemoral (lesões longas, oclusões, infecção)
Femoropoplíteo	Stent farmacológico / DCB (balão droga) / Atherectomia (lesões calcificadas)	Bypass femoropoplíteo (safena) / Femorotibial / Femoropedal (lesões longas > 15-20cm, oclusões, falha endo)
Renal	Stent balão expansível (estenose ostial/aterosclerótica)	Raramente (reimplante, bypass) – doença fibromuscular / falha endo
Mesentérico	Stent (estenose curta)	Bypass (aorta-mesentérico superior) – oclusões múltiplas/longas