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Protocolo de Endoprótese (Stent-Graft) para Aneurisma de Aorta

Introdução

Endoprótese (stent-graft / endograft) = tubo de malha metálica revestida por tecido (Dacron/PTFE/ePTFE), usado para exclusão endovascular de aneurisma (EVAR/TEVAR). Inserido percutaneamente via femoral. Primeira utilização na aorta: 1991 (Walker Heart Institute).

1. Preparação do Paciente (Pré-operatório)

• Avaliação clínica: História, exame físico, classificação ASA, fragilidade.
• Imagem para planejamento (obrigatória): Angio-TC de tórax/abdômen/pelve com protocolo EVAR (cortes finos 1–2mm, reconstruções 3D, centerline). Mede: colo proximal (comprimento ≥ 10–15mm, diâmetro, angulação < 60°), artérias ilíacas (calibre, tortuosidade, comprimento), aneurisma (diâmetro máximo, comprimento), ramos viscerais/renais.
• Exames laboratoriais: Hemograma, coagulograma (TP, TTPA, INR), função renal (creatinina, TFG — risco nefropatia por contraste), grupo/sorologia.
• ECG, Rx tórax.
• Cateterismo venoso periférico para anestesia/fluidos/contrastes.
• Preparo da pele: Antissepsia (clorexidina/iodo) virilhas e abdômen. Tricotomia se necessário.
• Antibioticoprofilaxia: Cefazolina 2g EV (ou vancomicina se alérgico) 30–60 min antes incisão.

2. Procedimento de Inserção (EVAR Padrão)

1. Anestesia: Geral ou loco-regional (peridural/raqui) + sedação. Decisão anestesiologista + cirurgião.

2. Acesso femoral bilateral: Punção guiada por US / fluoroscopia. Bainhas 12–24F (corpo principal) e 10–14F (membro contralateral). Fio-guia rígido (Amplatz/Extra Stiff) até aorta torácica.

3. Angiografia diagnóstica: Contraste via cateter pigtail / fio-guia → visualização anatômica confirmatória.

4. Posicionamento e liberação do stent-graft:

   • Corpo principal (main body) avançado sobre fio até aneurisma.
   • Alinhamento: marcadores radiopacos no colo proximal.
   • Liberação controlada (sistema de liberação gradual) → expansão auto-expansível ou balão.
   • Membro contralateral / extensões ilíacas avançados e liberados.

5. Balão de moldagem (balloon molding): Balão de moldagem (complacente) insuflado no colo proximal/distal e corpo principal → aposição completa à parede aórtica.

6. Angiografia de controle / Completion Angio: Verifica: selamento proximal/distal (ausência de endoleak tipo I/III), patência das ilíacas, ramos viscerais/renais, fluxo distal.

7. Detecção de Endoleaks (Classificação):

   • Tipo I: Selamento inadequado (proximal Ia, distal Ib) → requer correção imediata.
   • Tipo II: Retrofluxo por colaterais (lombares, mesentérica inferior) → observação (muitos trombosam espontaneamente).
   • Tipo III: Falha de integridade do graft (junção módulos, fratura) → correção.
   • Tipo IV: Porosidade do graft (raro, precoce).
   • Tipo V: Endotensão (expansão saco sem leak visível).

8. Fechamento do acesso: Dispositivo de fechamento percutâneo (Perclose, ProGlide) ou sutura cirúrgica. Compressão se necessário.

3. Pós-operatório e Vigilância

• UTI / Unidade Pós-operatória 24–48h: monitorização hemodinâmica, renal, sinais de isquemia de membros, sangramento.
• Rx tórax/abdômen ou TC sem contraste (para gás/calcificações) antes da alta.
• Alta 2–5 dias (EVAR) vs 7–10 dias (cirurgia aberta).
• Vigilância vitalícia por imagem: TC angio ou US Doppler + Rx a 1, 6, 12 meses e depois anualmente. Detecta endoleaks tardios, migração, kinking, aumento de saco.
• Antiagregação: AAS 100mg vitalício. DAPT (AAS + clopidogrel) 1–3 meses se indicação concomitante.
• Controle rigoroso PA, LDL, glicemia, tabagismo.

Resultados Comparativos (EVAR vs. Cirurgia Aberta)

• Mortalidade 30 dias: EVAR 1–2% vs Aberta 4–5% (EVAR-1, DREAM, OVER).
• Complicações maiores precoces: Menores com EVAR.
• Reintervenções tardias: Maiores com EVAR (endoleaks, migração).
• Sobrevida a 5–10 anos: Similar.
• Qualidade de vida inicial: Melhor com EVAR.