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Herpes Zóster (Telhas): Dor, Apresentações Atípicas e Tratamento

O Que É

Reativação do vírus varicela-zóster (VVZ) latente em gânglios da raiz dorsal / gânglios cranianos. Incidência: ~30% vida; ↑ com idade (> 50 anos) e imunossupressão. Vacina recombinante (Shingrix®) 2 doses > 90% eficácia — recomendada ≥ 50 anos (EUA) / ≥ 60 anos (Brasil).

Apresentação Clássica

1. Pródromo (1–5 dias): dor neuropática (queimação, formigamento, hipereestesia, alodinia) em dermatoma unilateral; pode haver febre baixa, mal-estar, cefaleia.
2. Erupção: máculas → pápulas → vesículas em buquê base eritematosa, restritas a 1–3 dermatomas contíguos, não cruzam linha média. Típico: torácico (T3–L2), oftálmico (V1 trigêmeo), cervical, lombossacral.
3. Evolução: vesículas → pústulas → crostas (7–10 dias) → cicatrização 2–4 semanas. Dor aguda acompanha erupção.

Apresentações Atípicas / "Sem Dor" (Zoster Sine Herpete / Zoster Sem Dor)

• Zoster sine herpete: dor neuropática dermatomal sem erupção. Diagnóstico: PCR VVZ em sangue/LCS/swab lesão subclínica + clínica.
• Zoster sem dor (pouco frequente): erupção cutânea típica com dor mínima/ausente. Mais comum em jovens, imunocompetentes, dermatomas pouco inervados (ex: face lateral). Não exclui diagnóstico.
• Zoster hemorrágico / necrótico / bolhoso: imunossuprimidos.
• Zoster disseminado (> 20 vesículas fora dermatoma primário): imunossupressão grave — risco viremia, hepatite, encefalite, pneumonia.

Complicações

• Nevralgia Pós-Herpética (NPH): dor persistente > 90 dias após início erupção. Incidência: 10–18% (> 50 anos), ↑ com idade. Risco: dor pródromo intensa, erupção grave, oftálmico, imunossupressão, atraso tratamento antiviral.
• Zoster Oftálmico (V1): ceratite, uveíte, glaucoma, neurotrofia corneal, cegueira. Emergência oftalmológica.
• Síndrome de Ramsay Hunt (VZV geniculado): paralisia facial + vesículas concha/pavilhão auditivo + sintomas vestibulares/cochleares.
• Meningoencefalite, mielite transversa, vasculopatia VVZ (AVC), síndrome de Guillain-Barré.
• Infecção bacteriana secundária (S. aureus, S. pyogenes): celulite, fascite necrosante.

Tratamento Antiviral (Iniciar ≤ 72 h do Início Erupção — Ideal ≤ 48 h)

Fármaco	Dose Adulto	Duração	Ajuste Renal
Valaciclovir	1 g 8/8 h	7 dias (10–14 se imunossuprimido/complicado)	Sim (TFG < 30)
Famciclovir	500 mg 8/8 h	7 dias	Sim (TFG < 30)
Aciclovir	800 mg 5×/dia	7–10 dias	Sim (TFG < 25)
Aciclovir EV	10–15 mg/kg 8/8 h	7–14 dias	Sim

Valaciclovir/Famciclovir preferidos (maior biodisponibilidade, menos doses). Iniciar mesmo após 72 h se: nova vesícula formando, imunossuprimido, complicação.

Manejo da Dor (Multimodal)

• Paracetamol 1 g 6/6 h + AINE (ibuprofeno 600 mg 8/8 h) — base.
• Gabapentina 300 mg noite → titular 1800–3600 mg/dia / Pregabalina 75 mg 2×/dia → 300–600 mg/dia.
• Amitriptilina 10–50 mg noite / Nortriptilina.
• Opioides fracos (tramadol, codeína) curto prazo se dor severa refratária.
• Lidocaína 5% plasto tópico (área intacta) / capsaicina 8% patch (aplicação única clínica).
• Corticoide oral (prednisona 40–60 mg/dia × 7–10 d + desmame) — controvertido; pode reduzir dor aguda/NPH incidência, mas risco infecção/hiperglicemia. Decisão individualizada.

Cuidados Locais

• Compressas frias úmidas (alívio sintomático).
• Loção calamina / pasta água / povidona-iodo 10% se crostas.
• Manter limpo, seco, coberto com gaze não aderente.
• Evitar contato com gestantes não imunes, recém-nascidos, imunossuprimidos até crostas secas.

Prevenção da NPH

• Antiviral precoce (≤ 72 h) — principal fator modificável.
• Controle dor aguda agressivo (esquema multimodal).
• Corticoide coadjuvante (evidência moderada).
• Vacinação (Shingrix) — previne zoster e NPH.