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Contagem Elevada de Plaquetas (Trombocitose): Causas, Investigação e Conduta

Definição e Classificação

Trombocitose = contagem de plaquetas > 450.000/µL (valor de corte varia entre laboratórios; 400.000-450.000). Classificação etiológica fundamental:

• Trombocitose Reativa (Secundária) — 80-90% dos casos: resposta a estímulo externo. Plaquetas funcionais, risco trombótico baixo.
• Trombocitose Primária (Clonal / Neoplásica) — 10-20%: neoplasia mieloproliferativa (NMP). Plaquetas podem ser disfuncionais → risco trombótico E hemorrágico.
• Trombocitose Espúria: fragmentos eritrocitários, crioglobulinas, bacteriemia — falso aumento no contador automático. Confirmar em lâmina.

Principais Causas de Trombocitose Reativa

Categoria	Exemplos	Mecanismo
Inflamação / Infecção aguda ou crônica	Pneumonia, TB, endocardite, artrite reumatoide, DII, vasculite, COVID-19	IL-6 → TPO hepático ↑ → megacariócitos ↑
Pós-esplenectomia / Hiposplenismo	Esplenectomia traumática/terapêutica, anemia falciforme, talassemia	Perda do pool esplênico (1/3 plaquetas) + perda de clearance
Sangramento agudo / Deficiência de ferro	Hemorragia digestiva, menorrhagia, cirurgia maior	Estímulo eritropoiético + TPO ↑
Neoplasia sólida	Pulmão, mama, ovário, GI, pancreático (paraneoplásica)	Citocinas tumorais (IL-6, TPO)
Recuperação de quimioterapia / supressão medular	Rebound trombocitótico	Efeito rebote de TPO
Exercício extremo / Estresse agudo	Maratona, cirurgia, queimaduras	Catecolaminas → esplênico + megacariócitos
Medicamentos	Eritropoietina, TPO-miméticos (romiplostim, eltrombopag), vincristina	Estimulação direta megacariócitos

Neoplasias Mieloproliferativas (NMP) — Trombocitose Primária

Doença	Mutação Driver	Características Clínicas	Risco Trombótico
Trombocitemia Essencial (TE)	JAK2 V617F (50-60%), CALR (25-30%), MPL (3-5%), "Triple-negative" (10%)	Plaquetas > 450k (frequentemente > 1.000k), esplenomegalia, sintomas microvasculares (eritromelalgia, cefaleia, distúrbios visuais, TIA)	Alto (arterial + venoso) se > 60 anos ou trombose prévia
Policitemia Vera (PV)	JAK2 V617F (95%), JAK2 exon 12	Hemácias ↑↑ (Hb/Ht elevados), plaquetas ↑ (60%), leucócitos ↑, esplenomegalia, prurido aquagênico	Muito alto
Mielofibrose Primária (MF)	JAK2, CALR, MPL	Anemia, esplenomegalia maciça, fibrose medular, leucoeritroblaste, plaquetas variáveis (início ↑, depois ↓)	Alto
LMC (Leucemia Mieloide Crônica)	BCR-ABL1 (t(9;22))	Leucocitose marcada, basofilia, esplenomegalia, plaquetas ↑ ou ↓	Variável

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo

1. Confirmação em lâmina: contagem manual / esfregaço — exclui trombocitose espúria, avalia morfologia plaquetária (plaquetas gigantes → NMP).
2. História e exame físico: infecção/inflamação recente, cirurgia, sangramento, esplenectomia, neoplasia conhecida, sintomas microvasculares, esplenomegalia.
3. Exames iniciais: hemograma completo (série vermelha, leucócitos, VPM), ferro/ferritina/TSAT, PCR/VHS, funç. hepática/renal, urina I.
4. Se causa reativa óbvia (ex.: pneumonia, pós-op, ferropriva): trate a causa, repita hemograma em 2-4 semanas. Normalização esperada.
5. Se sem causa aparente, plaquetas > 600-800k persistentes, ou suspeita NMP:
   • Mutação JAK2 V617F (PCR qualitativo/quantitativo).
   • Se JAK2 negativo: mutação CALR (exon 9), MPL (exon 10).
   • BCR-ABL1 (PCR quantitativo / FISH) se leucocitose/basofilia.
   • Eritropoietina sérica (baixa em PV, normal/alta em TE).
   • Mielograma + biópsia de medula (fibrose, celularidade, megacariócitos morfologia) — essencial para diagnóstico definitivo e prognóstico (WHO 2022).

Conduta Terapêutica

Trombocitose Reativa

• Tratar causa base.
• Antiagregante (AAS 100 mg/dia) apenas se fatores de risco CV adicionais ou plaquetas > 1.000.000 (risco de sangramento paradoxal por aquisição de von Willebrand).
• Geralmente não requer citorredutores.

Trombocitemia Essencial (TE) - Estratificação de Risco (IPSET-THROBOSIS)

Fator de Risco	Pontos
Idade > 60 anos	2
Trombose prévia	1
Mutação JAK2 V617F	1
Fatores de risco CV (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia)	1

• Baixo risco (0-1 pts): observação ou AAS 100 mg/dia.
• Intermediário (2 pts): AAS 100 mg/dia ± citorredutor (hidroxiureia 500-1000 mg/dia) se plaquetas > 1.500k ou sintomas microvasculares.
• Alto risco (≥ 3 pts): AAS 100 mg/dia + hidroxiureia (dose alvo plaquetas < 400-600k). Anagrelida (2ª linha) se falha/intolerância HU.

Policitemia Vera / Mielofibrose / LMC

Tratamento específico da doença base (flebotomias + AAS + hidroxiureia/ropeginterferona em PV; ruxolitinib em MF; inibidores de tirosina quinase em LMC).

Sinais de Alerta: Procure Hematologista

• Plaquetas > 1.000.000/µL (risco de síndrome de aquisição de von Willebrand → sangramento mucocutâneo).
• Trombose arterial (AVC, IAM, isquemia mesentérica) ou venosa (TVP, TEV, trombose veia porta/esplênica) incomum.
• Sintomas microvasculares: eritromelalgia (dor/queimação/eritema mãos/pés aliviada por frio/elevação), cefaleia, escotomas, TIA.
• Esplenomegalia palpável.
• Leucocitose / anemia associadas sem causa óbvia.

A trombocitose reativa é um marcador de doença de base, não uma doença em si. A trombocitose primária (NMP) exige diagnóstico preciso (mutação + medula) para estratificação de risco e tratamento direcionado, prevenindo trombose e sangramento. Hematologista é o especialista de referência.