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Cefaleia Tensional e Enxaqueca: Dor Constante ou Latejante — Diagnóstico Diferencial e Tratamento

Cefaleia Tensional (CT) vs. Enxaqueca: Diferenciação Clínica

Característica	Cefaleia Tensional (Episódica/Crônica)	Enxaqueca (Sem/Com Aura)
Qualidade da dor	Pressão, aperto, "capacete", peso, bilateral	Latejante, pulsátil, frequentemente unilateral
Intensidade	Leve a moderada	Moderada a grave
Agravação por atividade	Não (pode melhorar com movimento leve)	Sim (evita atividade)
Náusea / vômito	Ausente (náusea leve possível na crônica)	Presente (náusea e/ou vômito)
Fotofobia / Fonofobia	Ausente ou uma leve (não ambas)	Ambas presentes
Duração	30 min a 7 dias (epi.); ≥ 15 dias/mês > 3 meses (crônica)	4-72 h (não tratada)
Gatilhos típicos	Estresse, postura, fadiga ocular, ansiedade, bruxismo	Hormônios, jejum, sono irregular, álcool, clima, estresse
Resposta a AINEs	Boa	Parcial; triptanos/gepants específicos

Nota: coexistência é comum (CT + enxaqueca). Tratar a enxaqueca frequentemente melhora a CT associada.

Causas e Fatores Perpetuantes da Cefaleia Tensional

• Musculares: contração sustentada de pericranianos (frontal, temporal, occipital), cervicais (trapézio, esternocleidomastoideo, esplênios, suboccipitais) — estresse, postura viciosa (cabeça anterior, ombros elevados), bruxismo, DTM.
• Neurogênicos: sensibilização central (limiar nociceptivo reduzido), disfunção de modulação descendente da dor.
• Psicológicos: ansiedade, depressão, catastrofização da dor.
• Ergonômicos: estação de trabalho inadequada, uso prolongado de smartphone ("text neck"), dirigir longas distâncias.
• Metabólicos: desidratação, hipoglicemia, retirada de cafeína.

Sinais de Alerta (Bandeiras Vermelhas) — Investigação Urgente

• Cefaleia de início súbito, máxima intensidade em segundos-minutos ("trovoada").
• Cefaleia nova/progressiva em > 50 anos (arterite de células gigantes, neoplasia).
• Déficit neurológico focal, convulsão, alteração de consciência.
• Febre + rigidez de nuca (meningite).
• Papiledema (hipertensão intracraniana idiopática, tumor).
• Piora com Valsalva, deitado, manhã cedo (lesão expansiva).
• História de câncer / imunossupressão.
• Uso excessivo de analgésicos (> 15 dias/mês AINEs/paracetamol; > 10 dias/mês triptanos/opioides/combinados) → cefaleia por uso excessivo de medicação (CUEM).

Tratamento da Cefaleia Tensional

Agudo (Crise)

• Paracetamol 1 g (máx. 4 g/dia) ou AINE (ibuprofeno 400-600 mg, naproxeno 500 mg) — **limitar a < 10-15 dias/mês**.
• Relaxamento muscular: compressa morna cervical, automassagem, alongamento.
• Hidratação, lanche leve, pausa visual (regra 20-20-20).

Preventivo (Se Crônica: ≥ 15 dias/mês ou Impacto Significativo)

• Não farmacológico (1ª linha):
  • Fisioterapia cervicocraniana (terapia manual, exercícios estabilizadores, postura, ERP).
  • Terapia cognitivo-comportamental (TCC) / biofeedback EMG / mindfulness / relaxamento progressivo.
  • Tratamento de DTM/bruxismo (placa miorrelaxante, botox masseter).
  • Ergonomia + pausas ativas (microbreaks a cada 30-60 min).
  • Exercício aeróbico regular (150 min/semana).
  • Manejo de ansiedade/depressão (psicoterapia, ISRS/IRSN se indicado).
• Farmacológico (Se falha não farmacológico ou impacto severo):
  • Amitriptilina 10-75 mg/noite (padrão-ouro; efeito analgésico + sono + ansiedade).
  • Outros: nortriptilina, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, topiramato, gabapentina, tizanidina (relaxante muscular central).
  • Toxina botulínica tipo A (pericraniana + cervical) — evidência moderada para CT crônica refratária.

Tratamento da Enxaqueca (Resumo)

• Crise: Triptano (sumatriptano 50-100 mg VO/SC, zolmitriptano, rizatriptano, eletriptano, almotriptano, frovatriptano, naratriptano) + AINE (naproxeno 500 mg) + antiemético (metoclopramida 10 mg, domperidona 10 mg) — **início precoce**. Gepants (rimegepant 75 mg, ubrogepant 50-100 mg) ou lasmiditan 50-100 mg se triptano contraindicado/ineficaz.
• Preventivo (critérios: ≥ 4 crises/mês, incapacidade, falha agudo, contraindicação agudo): Betabloqueadores, topiramato, valproato, amitriptilina/venlafaxina, anti-CGRP mAbs (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe), toxina botulínica (crônica), gepants preventivos (atogepant, rimegepant EOD).
• Estilo de vida: regularidade sono/refeições, hidratação, exercício, diário cefaleia, manejo estresse.

Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação (CUEM)

Presente em ~50% de cefaleias crônicas refratárias. Tratamento: **suspensão do fármaco abusivo** (internação ou ambulatório com ponte: prednisona 60 mg decrescente 5-7 dias, ou tizanidina, ou anti-CGRP) + início/otimização de preventivo + educação. Taxa de recaída ~ 30-40% em 1 ano.

Quando Encaminhar ao Neurologista / Cefaleista

• Dificuldade diagnóstica (CT vs. enxaqueca vs. outro).
• Cefaleia crônica refratária a 2-3 preventivos adequados.
• CUEM suspeita.
• Necessidade de terapias avançadas (anti-CGRP, toxina botulínica, bloqueios de nervos occipitais/esfenopalatinos, neuromodulação).
• Sinais de alerta (excluídos emergência).