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Obstrução intestinal: riscos de morte, sinais de alarme e tratamento de emergência

Obstrução intestinal (OI) é a interrupção da progressão do conteúdo luminal (gases, líquidos, fezes) pelo trato gastrointestinal. Pode ser mecânica (obstáculo anatômico) ou funcional (íleo paralítico). Sem tratamento oportuno, evolui para isquemia, perfuração, peritonite, sepse e morte. A mortalidade global varia 5–25%, chegando a > 50% se houver necrose/perfuração e atraso > 24–36 h.

Classificação etiológica

Tipo	Causas frequentes	Exemplos
Mecânica intraluminal	Corpo estranho, bezoar, cálculos biliares (íleo biliar), parasitos (ascaridíase)	Corpo estranho em crianças, bezoar fitogênico pós-gastrectomia
Mecânica parietal (mural)	Neoplasia (cólon, estômago, ovário), estenose pós-radioterapia/Crohn, endometriose, hematoma intramural	Câncer de cólon (60% OI em adultos), estenose anastomotica
Mecânica extramural (compressão/externa)	Hérnias encarceradas (incisional, inguinal, femoral), aderências pós-cirúrgicas (75% OI delgado), volvo, intussuscepção, massa retroperitoneal	Aderências (principal causa em operados), hérnia encarcerada
Funcional (íleo paralítico)	Pós-operatório abdominal (fisiológico 24–72 h), eletrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia), medicamentos (opioides, anticolinérgicos), sepse, pancreatite, trauma, IAM, acidose metabólica, hipotiroidismo	Íleo pós-op, opioides, hipocalemia severa
Vascular (isquemia mesentérica aguda)	Trombose/embolia artéria mesentérica superior, trombose veia mesentérica, vasoespasmo (baixo débito)	Fibrilação atrial + embolismo, anticoagulação insuficiente

Sinais e sintomas cardinais

• Dor abdominal: cólica (mecânica) → contínua (isquemia/perfuração).
• Distensão abdominal: progressiva, timpânica.
• Vômitos: precoces e fecaloides em OI alta; tardios em OI baixa.
• Constipação absoluta / ausência de flatos (sinal de OI completa).
• Sinais de alarme (cirurgia urgente): dor contínua intensa, defesa/rigidez abdominal, febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose com desvio à esquerda, lactato ↑, acidose metabólica, ar livre subdiafragmático (RX/TC).

Diagnóstico por imagem

1. RX abdome em pé + decúbito dorsal: níveis hidroaéreos múltiplos, dilatação alças (> 3 cm delgado, > 6 cm grosso), ausência de gás em reto (OI completa). Sensibilidade ~ 60%.
2. TC abdome com contraste IV (padrão-ouro): ponto de transição (alça dilatada → colapsada), causa (massa, hérnia, volvo), sinais de isquemia (espessamento parietal > 3 mm, pneumatose, gás porta, não realce mural). Sensibilidade > 90%.
3. USG: útil em crianças (intussuscepção), gestantes, à beira-leito.

Tratamento inicial (estabilização)

1. Jejum oral absoluto.
2. Sonda nasogástrica (descompressão gástrica, alívio vômito/aspiração).
3. Reposição volêmica agressiva: cristaloides 20–30 mL/kg nas primeiras 1–2 h (balanço hídrico rigoroso).
4. Correção eletrolítica (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺).
5. Antibiótico profilático se cirurgia planejada (cefazolina + metronidazol) ou terapêutico se sinais de translocação/sepse (piperacilina-tazobactam, meropenem).
6. Analgesia: opioides IV (morfinas) — evitar antiespasmódicos que mascarem peritonite.

Indicação cirúrgica (não adie se houver)

• Sinais de peritonite / perfuração.
• Isquemia mesentérica suspeita (lactato ↑, acidose, TC sugestivo).
• Hérnia encarcerada irredutível.
• Volvo cecal/sigmoide (descompressão endoscópica falha/recidiva).
• Obstrução por neoplasia com sintomas intratáveis (stent como ponte se paliativo).
• Falha do tratamento conservador 24–48 h (íleo paralítico pós-op excluído).

Prognóstico

OI por aderências sem isquemia: resolução conservadora em 60–70%. OI por neoplasia: paliativo frequente. Isquemia mesentérica: mortalidade 30–70% (tempo = intestino). A chave é reconhecimento precoce + cirurgia sem demora quando indicada.