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Esquecimento: Causas, Quando Preocupar e Como Investigar

Esquecimentos ocasionais (nome na ponta da língua, por que entrei no quarto) são normais em qualquer idade. O esquecimento patológico interfere na função diária, progride ou vem acompanhado de outros déficits cognitivos/comportamentais. A distinção é crucial para intervenção precoce.

Classificação das Causas de Comprometimento Cognitivo/Esquecimento

1. Reversíveis / Tratáveis (Sempre Investigar Primeiro - "DEMENTIAS REVERSÍVEIS")

Categoria	Exemplos Principais	Exames-Chave
Endócrino/Metabólico	Hipotireoidismo, Hiper/Hipocalcemia, Hipoglicemia, Deficiência B12/B9 (folato), Hiper/Hiponatremia, Insuficiência hepática/renal	TSH, T4 livre, Ca, Albumina, Glicemia, B12, Folato, Eletrólitos, TGP/TGO, Creatinina/Urreia
Infeccioso/Imunológico	Neurosífilis, HIV, Doença de Lyme neuro, Whipple, Encefalites autoimunes (anti-NMDA, LGI1, CASPR2), Vasculites, Sarcoidose	Sorologias, LCR (células, proteinorreia, painel autoimune), RNM encéfalo
Tóxico/Medicamentoso	**Polifarmácia (idosos)**, Benzodiazepínicos, Anticolinérgicos (Beers criteria), Opioides, Gabapentinoides, Corticoides, Quimioterápicos ("chemobrain"), Álcool (demência alcoólica, Wernicke-Korsakoff), Metais pesados	Revisão criteriosa medicação (STOPP/START), Nível sérico fármacos, Tóxicológico, Tiamina
Estrutural	Hidrocefalia de pressão normal (HPN - triade: gaita magnética, incontinência urinária, demência), Hematoma subdural crônico, Tumores (meningioma, glioma, metástase)	TC/RNM Crânio (HPN: ventrículos dilatados + convexidade apertada + fluxo CSF aqueduto)
Psiquiátrico	Depressão (pseudodemência depressiva - "cognição de esforço"), Ansiedade grave, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Transtorno Dissociativo	Escalas (GDS-15, PHQ-9, HAM-A), Entrevista psiquiátrica estruturada
Nutricional	Deficiência Tiamina (B1 - Wernicke-Korsakoff), B12, Folato, Vit D, Vit E, Cobre (pós-bariátrica)	Níveis séricos, Homocisteína, Metilmalonato (B12 funcional)
Distúrbios do Sono	Apneia Obstrutiva do Sono (AOS - hipóxia intermitente, fragmentação), Insônia crônica	Polissonografia, Questionários (STOP-BANG, Epworth)

2. Comprometimento Cognitivo Leve (CCL / MCI - Mild Cognitive Impairment)

• Definição: Queixa cognitiva (preferencialmente corroborada por informante) + Déficit objetivo em 1+ domínios (memória, linguagem, função executiva, visuoconstrutiva, atenção) + **Independência funcional preservada** (AVDs complexas intactas, pode ter leve lentidão) + Não demência.
• Subtipos: Amnésico (memória - maior risco Alzheimer), Não-amnésico (múltiplos domínios ou único não-memória).
• Progressão: ~10-15%/ano convertem para demência (vs 1-2% idosos saudáveis). Maioria permanece estável; alguns revertem (se causa tratável).
• Biomarcadores (Pesquisa/Clínica Especializada): PET-Amilóide/Tau, LCR (Aβ42 ↓, p-tau ↑), RNM (atrofia hipocampo/entorrinal), Plasmáticos (p-tau181/217, Aβ42/40 - emergentes).
• Manejo: Tratar causas reversíveis, controle vascular rigoroso (PA, DM, colesterol, peso, tabaco), exercício aeróbico 150min/sem, estimulação cognitiva, dieta mediterrânea/MIND, sono, engajamento social. Reavaliação 6-12 meses. Sem droga aprovada para CCL (inibidores colinesterase não indicados rotineiramente).

3. Demências (Síndromes Neurodegenerativas Progressivas)

Tipo	% Casos	Características Nucleares	Déficit Inicial Típico	Achados de Imagem (RNM/TC/PET)
Doença de Alzheimer (DA)	60-70%	Amnésia episodica progressiva + afasia/apraxia/agnosia + alterações comportamento tardias. Placas Aβ + Emaranhados NFT (tau).	Memória episódica recente (hipocampo/entorrinal)	Atrofia hipocampal/medial temporal + parietal/temporal lateral. PET: hipometabolismo temporoparietal, amilóide +.
Demência Vascular (DV)	15-20%	Início súbito/em degraus (pós-AVC) ou subcortical progressiva (leucoaraiose). Função executiva/velocidade > memória inicial. Fatores vasculares.	Função executiva, atenção, velocidade, marcha	Infartos estratégicos (tálamo, gânglios basais, ponte) ou leucoaraiose extensa (Fazekas 2-3).
Demência por Corpos de Lewy (DCL)	5-10%	Flutuação cognitiva marcante, Alucinações visuais recorrentes precoces, Parkinsonismo (rigidez, bradicinesia, tremor repouso - leve). Sensibilidade extrema a neurolépticos. α-sinucleína.	Atenção, função executiva, visuoconstrutiva > memória inicial	Atrofia menos marcada inicial. SPECT/DaTscan: ↓ captação estriatal (dopaminérgico). PET: hipometabolismo occipital (cuneus).
Demência Frontotemporal (DFT)	5-10%	Início precoce (<65a). Variantes: Comportamental (bvFTD - desinibição, apatia, perda empatia, alimentação compulsiva, rituais) / Linguística (afasia progressiva primária - não fluente/semântica/logopênica). Tau/TDP-43/FUS.	Comportamento/personalidade OU Linguagem	Atrofia frontal/temporal anterior assimétrica. PET: hipometabolismo frontal/temporal anterior.
Outras	<5%	Doença de Parkinson com Demência (DPD - parkinsonismo 1º, demência >1ano depois), Doença de Huntington, Atrofia de Sistemas Múltiplos (MSA), Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), Doença de Creutzfeldt-Jakob (prião - rápida), HIV, Trauma (CTE).	Variado	Específicos

Sinais de Alerta para Avaliação Especializada (Neurologista/Geriatra)

• Esquecimento que **interfere na rotina** (contas, medicações, compromissos, navegação familiar).
• Repetição de perguntas/histórias em curto intervalo.
• Dificuldade nova para encontrar palavras, seguir conversas, entender instruções.
• Desorientação temporal/espacial em locais conhecidos.
• Mudança de personalidade, julgamento social prejudicado, apatia, agressividade.
• Dificuldade nova em tarefas complexas (finanças, tecnologia, culinária, direção).
• História familiar de demência precoce (< 65 anos) ou autossômica dominante conhecida.

Roteiro de Investigação Inicial (Atenção Primária / Início)

1. Anamnese detalhada (paciente + informante confiável): Início, evolução, domínio(s) afetado(s), impacto funcional, medicações, comorbidades, histórico familiar, uso substâncias, sono, humor.
2. Exame cognitivo breve validado: **MoCA (Montreal Cognitive Assessment)** - sensível para CCL/executivo (corte < 26), **MMSE** (menos sensível CCL), **Clock Drawing Test**.
3. Exame neurológico focal.
4. Exames laboratoriais "painel demência reversível": Hemograma, Glicemia, HbA1c, TSH, T4 livre, Vit B12, Folato, Vit D, Eletrólitos (Na, K, Ca), Função renal/hepática, PCR/VHS, Sorologias (HIV, Sífilis - se risco), Homocisteína.
5. Neuroimagem: **RNM Crânio** (preferida - atrofia, lesões vasculares, tumores, HPN) ou TC (se RNM contraindicada).
6. Encaminhamento a Neurologista Comportamental / Geriatra / Psiquiatra Geriátrico para diagnóstico etiológico definitivo, discussão prognóstica, planejamento de cuidados, suporte familiar, aspectos legais (curatela, diretivas antecipadas).

O esquecimento não é "normal do envelhecimento" quando compromete a autonomia. A investigação precoce identifica causas tratáveis e permite planejamento antecipado para doenças neurodegenerativas.