Manifestações neurológicas da doença de Lyme: reconhecimento e tratamento

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Manifestações neurológicas da doença de Lyme: reconhecimento e tratamento

Neuroborreliose: quando o Borrelia invade o sistema nervoso

A doença de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi sensu lato (complexo: B. burgdorferi s.s., B. afzelii, B. garinii — Europa/Ásia; B. burgdorferi s.s. — Américas), transmitida por carrapato Ixodes (carrapato de veado/cervo). Estágios: precoce localizado (eritema migrans), precoce disseminado, tardio. Manifestações neurológicas ocorrem no estágio precoce disseminado (semanas-meses) e tardio (meses-anos).

Quadros neurológicos principais

1. Meningorradiculoneurite (síndrome de Bannwarth) — Europa (B. garinii)

Tríade: Meningite linfocitária (cefaleia, rigidez nucal leve, fotofobia) + Radiculoneurite dolorosa (dor radicular intensa, noturna, resistente a analgésicos comuns, distribuição dermatomal) + Paresias cranianas (VII par mais comum — paralisia facial periférica, uni/bilateral).
Líquor: pleocitose linfocitária (100-1000 cél/µL), proteinorraquia ↑, glicorraquia normal/baixa, síntese intratecal IgM/IgG anti-Borrelia (índice anticorpo >1.5).

2. Paralisia facial periférica (isolada ou com meningorradiculite)

Início agudo, uni/bilateral (bilateral = Lyme até prova contrária em área endêmica). Diferencial: Bell (idiopática), Ramsay Hunt (VZV), tumor, sarcoidose, GBS.

3. Meningite / meningoencefalite linfocitária

Cefaleia, febre, rigidez nucal, alteração consciência, déficits focais, convulsões. Mais comum em crianças (EUA) e B. garinii (Europa).

4. Encefalite / encefalomielite (rara, tardia)

Alteração cognitiva, memória, personalidade, ataxia, espasticidade, sinais piramidais, miastenia. Imagem: lesões T2/FLAIR substância branca (simula EM).

5. Neuropatias periféricas

Mononeuropatia múltipla, polineuropatia axonal sensitivo-motora (tardia), plexopatia.

6. Manifestações neuropsiquiátricas (controversas / tardias)

"Lyme neuropsiquiátrico": fadiga crônica, nevoeiro cognitivo, depressão, ansiedade, pânico, TOC, alucinações. Sobreposição com síndrome pós-tratamento (PTLDS). Evidência de infecção ativa vs. autoimune/post-infeccioso debatida.

Diagnóstico: abordagem em duas etapas (CDC / IDSA / EFNS)

ELISA / CMIA / IFI (screening): Alta sensibilidade, menor especificidade (falso +: sífilis, EBV, doenças autoimunes, vacinas).
Immunoblot (Western Blot) confirmatório: IgM (precoce, <4 sem) — 2/3 bandas específicas (23, 39, 41 kDa). IgG (tardio, >4 sem) — 5/10 bandas (18, 21, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 kDa). Interpretação só com probabilidade pré-teste adequada.

Neuroborreliose confirmada: Quadro clínico compatível + Líquor com pleocitose + Síntese intratecal de anticorpos anti-Borrelia (Gold Standard). PCR liquor: sensibilidade variável (30-70%), especificidade alta. Não usar sorologia isolada para diagnóstico de neuroborreliose ativa.

Tratamento (IDSA 2021 / EAN 2018 / Brasileira)

Doxiciclina contraindicada: gestantes, crianças <8 anos. Ceftriaxona segura. Jarisch-Herxheimer (piora transitória 24-48h) pode ocorrer.

Prognóstico

Tratamento precoce: recuperação completa na maioria.
Paralisia facial: 85-90% recuperam totalmente (meses).
Neuroborreliose tardia / não tratada: sequelas residuais (paresia, dor neuropática, déficit cognitivo) em 10-20%.
PTLDS (síndrome pós-tratamento): fadiga, dor, cognição — não = infecção ativa. Não beneficia de antibióticos prolongados (RCTs negativos).

Prevenção

Evitar áreas de carrapato (mata, grama alta) / usar roupa clara, manga longa, calça na bota, repelente (DEET 20-30%, icaridina, permetrina em roupa).
Inspeção corporal pós-exposição (banho <2h).
Remoção correta carrapato (pinça fina, tração axial contínua, não torcer/esmagar).
Profilaxia pós-picada: Doxiciclina 200mg dose única (adulto) / 4,4mg/kg (criança <45kg) se carrapato Ixodes aderido ≥36h em área endêmica (IDSA).
Vacina: nenhuma humana disponível (Lymerix retirada 2002; novas em fase 3).

Suspeita de Lyme neurológico = punção lombar + sorologia pareada soro/liquor. Tratamento precoce com ceftriaxona EV evita sequelas. Não trate sorologia positiva assintomática.

Quadro	Esquema preferencial	Alternativa (alergia β-lactâmico)
Meningorradiculoneurite, meningite, paralisia facial, radiculoneurite	Ceftriaxona 2g EV 24/24h x 14-21 dias	Doxiciclina 100mg VO 12/12h x 14-21d (penetra SNC). Cefotaxima 2g EV 6/6h.
Encefalite / encefalomielite	Ceftriaxona 2g EV 12/12h x 21-28 dias	Doxiciclina 200mg VO 12/12h + Ceftriaxona se possível.
Neuropatia periférica isolada (precoce)	Doxiciclina 100mg VO 12/12h x 14-21d OU Ceftriaxona 2g EV 24/24h x 14d	Cefuroxima axetil 500mg VO 12/12h x 21d.