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Contraindicações dos Anticoagulantes: Quando o Risco Supera o Benefício

Anticoagulantes (varfarina, heparinas, DOACs) previnem trombose, mas carregam risco inerente de sangramento. A decisão de usar requer avaliação individualizada: risco trombótico (CHA₂DS₂-VASc, Caprini, escores específicos) vs. risco hemorrágico (HAS-BLED, RIETE, ATRIA). Contraindicações absolutas são raras; relativas, comuns — exigem julgamento clínico.

Contraindicações Absolutas (Não Usar)

• Sangramento ativo maior: Hemorragia gastrointestinal ativa, hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal, hemartrose significativa.
• Lesão/condição com risco de sangramento incontrolável: Trauma cranioencefálico recente (<4 sem), cirurgia neurológica/oftalmológica recente, aneurisma cerebral não tratado, malformação arteriovenosa, hemofilia grave não corrigida.
• Trombocitopenia severa: Plaquetas <30.000-50.000/μL (limiar varia por guia/fármaco).
• Gravidez (Varfarina): Teratogênico (embriopatia por varfarina: hipoplasia nasal, estipulações condrais, SNC). Exceção: Prótese valvar mecânica — varfarina pode ser usada com monitoramento rigoroso se benefício materno > risco fetal (decisão multidisciplinar). HBPM/DOACs não cruzam placenta significativamente — preferidos.
• Alergia verdadeira ao fármaco (anafilaxia, SJS/TEN, DRESS): Raro. Trocar classe.
• Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) confirmada: Contraindicado heparinas (HNF, HBPM). Usar anticoagulante não-heparina (argatrobana, bivalirudina, fondaparinux, DOACs — off-label mas usado).

Contraindicações Relativas (Avaliar Cuidadosamente, Monitorar Estreito, Considerar Alternativas)

Risco Hemorrágico Elevado

• Idade >75-80 anos (fragilidade, quedas, polifarmácia, comorbidades)
• História de sangramento maior prévio (GI, intracraniano, urológico)
• Úlcera péptica ativa ou recente (<3-6 meses) — erradicar H. pylori, usar IBP concomitante
• Doença inflamatória intestinal ativa, diverticulose sangrante, angiodisplasia
• Insuficiência renal grave (TGF <30) / Diálise: Acúmulo HBPM/DOACs (exceto apixabana dose reduzida, dabigatrana evitar). Varfarina ok (monitorar INR).
• Insuficiência hepática grave (Child-Pugh C): Coagulopatia hepática, metabolismo alterado. Varfarina imprevisível. DOACs contraindicados.
• Hipertensão arterial não controlada (PAS >160-180): Risco ICH.
• Uso concomitante de: AINEs crônicos, corticoides, antiplaquetários (dupla/tripla terapia), SSRI/SNRI, suplementos (ômega-3 alta dose, ginkgo, alho, ginseng).
• Anemia (Hb <10-11 g/dL) — marcador de sangramento oculto ou reserva baixa.

Incapacidade de Adesão/Monitoramento

• Demência avançada, psicose não controlada, alcoolismo ativo sem suporte/cuidador confiável.
• Recusa em fazer exames de sangue (INR para varfarina, função renal para DOACs/HBPM).
• Incapacidade financeira/logística de obter medicação regularmente.

Situações Clínicas Específicas

Situação	Conduta Preferida
Prótese valvar mecânica	Varfarina (INR 2,5-3,5 mitral; 2-3 aórtica bileaflet). HBPM/DOACs contraindicados (estudo RE-ALIGN: trombo/embolia com dabigatrana).
Estênose mitral reumática moderada/grave + FA	Varfarina (INR 2-3). DOACs contraindicados.
Síndrome antifosfolípide (tripla positividade / trombose arterial)	Varfarina (INR 2-3 ou 3-4 se arterial). DOACs associados a mais trombose (estudos RAPS, TRAPS, ASTRO-APS).
Câncer ativo (TVP/EP associada)	HBPM (enoxaparina 1mg/kg 12/12h) 6 meses → reavaliar. DOACs (rivaroxabana, edoxabana) alternativa se sangramento GI/GU baixo risco.
Gravidez (TVP/EP, prótese valvar, trombofilia alto risco)	HBPM dose terapêutica ajustada por peso e anti-Xa. Varfarina só prótese mecânica (ver acima). DOACs contraindicados.
Insuficiência renal terminal (TGF <15/diálise)	Varfarina (monitorar INR). HBPM acumula (monitorar anti-Xa se usar). Apixabana 2,5mg 2x/dia (dados limitados). Rivaroxabana, edoxabana, dabigatrana contraindicadas.

Estratégias de Mitigação Quando Anticoagulação é Necessária Apesar de Risco

1. Escolha do agente: DOACs (exceto situações acima) > Varfarina > HBPM (crônico). Apixabana tem menor sangramento maior/GI vs. rivaroxabana/dabigatrana (meta-análises).
2. Dose reduzida: Apixabana 2,5mg 2x/dia se ≥2 critérios: idade ≥80, peso ≤60kg, Cr ≥1,5mg/dL. Rivaroxabana 15mg 1x/dia se TFG 15-49. Edoxabana 30mg/dia se TFG 15-50, peso ≤60kg, uso concomitante P-gp forte.
3. Protetor gástrico: IBP (omeprazol 20mg/dia) se risco GI alto (idade >65, história úlcera, AINEs, corticoides, antiplaquetários concomitantes).
4. Erradicação H. pylori se positivo antes de iniciar anticoagulação crônica.
5. Evitar AINEs/corticoides/antiplaquetários desnecessários. Paracetamol 1ª linha dor. Opioides fracos se necessário.
6. Monitoramento estruturado: INR (varfarina) — frequência per guia. Função renal 3-6 meses (DOACs/HBPM). Hemograma, ferritina, Hb anual. Revisão medicação cada consulta.
7. Educação do paciente/cuidador: Sinais de sangramento, quando procurar ajuda, não omitir doses, não automedicar.
8. Identificação médica (pulseira/cartão): "Uso anticoagulante: [nome fármaco, dose]".

Decisão Compartilhada: O Coração da Prática

Não existe "sangramento aceitável" nem "trombose aceitável". Use ferramentas de escore (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Caprini, PESI), discuta valores do paciente (medo de AVC vs. medo de sangramento, qualidade de vida, capacidade de monitoramento), documente razão da decisão. Reavalie a cada transição de cuidado (alta, nova comorbidade, nova medicação, queda, sangramento menor).