Varfarina (Coumadin, Marevan) é antagonista da vitamina K, inibindo síntese hepática de fatores II, VII, IX, X (dependentes de vitamina K) e proteínas C e S. Requer monitoramento de INR (razão normalizada internacional) — alvo geralmente 2,0-3,0 (2,5-3,5 prótese mitral/mecânica). Sangramento é a complicação principal: 1-3%/ano sangramento maior, 0,1-0,5%/ano sangramento intracraniano (metade fatal).
| Categoria | Fatores |
|---|
| Relacionados à varfarina | INR >4,0 (especialmente >5,0), tempo em faixa terapêutica (TTR) <60%, início tratamento (primeiros 90 dias), interação medicamentosa não reconhecida |
| Demográficos | Idade >65-75 anos (risco exponencial), sexo feminino (alguns estudos) |
| Comorbidades | Hipertensão não controlada, IC, DRC (TGF <60), hepatopatia, neoplasia, AVC prévio, anemia, trombocitopenia |
| Histórico hemorrágico | Sangramento maior prévio (GI, intracraniano), H. pylori+, angiodisplasia, diverticulose, aneurisma aórtico |
| Medicamentos concomitantes | AINEs (incl. AAS), antiplaquetários (clopidogrel, ticagrelor), DOACs, heparinas, corticoides, SSRI/SNRI, antibióticos (trimetoprima-sulfametoxazol, metronidazol, fluorquinolonas, macrolídeos, azóis), amiodarona, fenitoína, carbamazepina, fitoterápicos (ginkgo, alho, ginseng, ômega-3 alta dose, curcumina) |
| Dietéticos | Variação brusca ingestão vitamina K (verde escuro: couve, espinafre, brócolis, repolho), álcool agudo (binge) ou crônico, jejum prolongado |
| Genéticos | Polimorfismos CYP2C9*2/*3 (metabolização lenta → maior sensibilidade), VKORC1 (maior sensibilidade). Testes disponíveis, não rotina. |
Manifestações de Sangramento
Menor / Alerta Precoce
- Equimoses espontâneas extensas, hematomas pós-trauma mínimo
- Epistaxe recorrente/difícil controle
- Gengivorragia espontânea ou escovação
- Hematúria microscópica / macroscópica
- Melnorragia / metrorragia
- Sangramento gengival prolongado pós-procedimento dental
- Fezes escurecidas (melena) / sangue vivo retal (hematoquezia)
Maior (Exige Ação Imediata)
- Hemorragia intracraniana: Cefaleia súbita intensa, déficit neurológico focal, alteração consciência, convulsão, sinal meníngeo. TC crânio sem contraste URGENTE.
- Sangramento GI maior: Hematêmese, melena profusa, instabilidade hemodinâmica (PA <90, FC >110), Hb queda >2g/dL. Endoscopia urgente.
- Hemorragia retroperitoneal: Dor lombar/flanco/quadril, instabilidade hemodinâmica, massa palpável. TC abdome.
- Hemartrose volumosa (joelho): Dor, tensão, limitação. Punção/artroscopia se tenso.
- Sangramento de via aérea / ocular / outro sítio crítico.
Manejo do Sangramento (Baseado em Guias ACCP/ASH/ISTH)
1. Avaliação Rápida: Gravidade, Local, INR, Hemodinâmica, Hb, Plaquetas, Função Renal, TTPa, Fibrinogênio
2. Sangramento Menor / INR 4,5-10 sem sangramento
- Omitir 1-2 doses varfarina
- Vitamina K oral 1-2mg (fitomenadiona) se INR >5,0 ou risco sangramento alto
- Reavaliar INR em 24h
- Reiniciar varfarina dose menor quando INR terapêutico
3. Sangramento Maior / INR >10 sem sangramento
- Omitir varfarina
- Vitamina K IV 5-10mg (lenta, 20-30 min) OU oral 5-10mg (se IV indisponível/ não urgente)
- INR cai em 6-12h (IV) / 24h (oral)
- Se sangramento maior ativo: Adicionar concentrado de complexo protrombínico (CCP) 25-50 UI/kg (contém FII, VII, IX, X) — reversão rápida (minutos). Plasma fresco congelado (PFC) 15-20mL/kg se CCP indisponível (mais lento, volume, risco TRALI).
- Tranexâmico 1g EV 8/8h (adjunto, antifibrinolítico) — sangramento GI, urológico, trauma.
- Reiniciar varfarina quando hemostasia assegurada, causa corrigida, INR terapêutico — dose reduzida.
4. Sangramento Intracraniano (Emergência Neurocirúrgica)
- Varfarina: CCP 50 UI/kg + Vit K 10mg IV IMEDIATO. Não aguardar INR.
- Neurocirurgia urgente se hematoma expansível, efeito de massa, herniação iminente.
- ICP monitor, PA alvo (PAS 140-160 se não hipertenso crônico; individualizado).
- Reversão completa (INR <1,3) antes de procedimento invasivo.
Prevenção: Checklist Prático para Paciente e Clínico
- Toma consistente: Mesmo horário (noite preferida — permite ajuste dose no dia seguinte se INR alterado).
- INR regular: Início: 2-3x/semana. Estável: quinzenal → mensal. POC (CoaguChek) validado para autoteste/autogestão se treinado.
- Dieta estável vitamina K: Não evite vegetais verdes! Coma quantidade **consistente** diária (ex: 1 xícara cozida/dia). Evite oscilações (muito → pouco → muito).
- Revisão medicamentosa TODA consulta: Inclua OTC, fitoterápicos, suplementos. App/bolso com lista atualizada.
- Antibiótico novo: Presumir interação → INR em 3-5 dias. Ajuste dose varfarina.
- Evite trauma: Calçado adequado, iluminação, barras apoio, bengala/andador se instável. Evite esportes contato/radical. Capacete se ciclismo.
- Higiene bucal gentil: Escova macia, fio dental cuidadoso. Dentista: informe varfarina. Extrações: INR 2-3, hemostasia local (ácido tranexâmico tópico, colágeno, sutura) — geralmente NÃO suspender varfarina.
- Cirurgia/procedimento invasivo: Protocolo ponte (bridging) se risco trombótico alto (prótese mitral, TVP/EP <3m, trombofilia alto risco). HBPM terapêutica 36h pós-última dose varfarina → suspender 24h pré-op. Retomar HBPM 24h pós-op + varfarina. Baixo risco: só omitir varfarina 5 dias pré-op (INR <1,5).
- Identificação médica: Pulseira/cartão "Varfarina - INR alvo 2-3".
Resumo: Varfarina é eficaz mas exige parceria ativa paciente-clínico. A maioria dos sangramentos graves é evitável com INR monitorado, dieta estável, revisão de interações, proteção gástrica e precaução contra trauma. Sangramento maior: reversão rápida com CCP + Vit K IV salva vidas.
