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Como Preencher Formulário CMS-1500 (Versão Detalhada por Caixas)

Finalidade

Formulário CMS-1500 usado por provedores para sinistros Medicare. Submetido a: operadoras Medicare, Contratados Administrativos Parte A/B (MACs), Contratados Administrativos DME. Formulário padronizado para leitura por OCR (Reconhecimento Óptico de Caracteres).

Item Necessário

• Formulário CMS-1500

Preenchimento Detalhado por Caixas

Caixas 1–13: Identificação e Seguro

Box 1: Tipo de sinistro. Box 1a: ID do paciente do Benefits ID Card. Box 2: Sobrenome, nome, inicial do meio (sem vírgulas). Box 3: Data nascimento (MMDDCCYY) + gênero. Box 5: Endereço e telefone. Box 8: Estado civil e emprego.

Box 4: Nome do segurado se outro seguro; "SAME" se paciente é o segurado. Se sinistro primário, caixas 4, 6, 7 em branco. Se Box 4 preenchido, complete 6, 7, 11. Box 9: Só se Medigap. Box 10: Acidente/lesão. Boxes 12–13: Assinatura paciente/representante + data (MMDDCCYY 6/8 dígitos). "On file" se autorização arquivada. Box 14: Data início doença/acidente. Box 15: Não usado. Box 16: Se paciente não trabalha por doença/acidente. Box 17: Nome provedor encaminhante/solicitante. Box 17b: NPI. Box 17a: obsoleto. Box 18: Hospitalização. Box 19: Cuidado podológico rotineiro. Box 20: Lab externo — valor em dólares. Box 21: Código ICD-9-CM diagnóstico primário (letras/números, sem pontos). Linhas 2–4: diagnósticos secundários. Box 22: Em branco. Box 23: Número de autorização de 11 dígitos se permissão prévia.

Box 24: Linhas de Serviço

Área sombreada + branca. Insumos descartáveis: UPN na área sombreada 24a. Fármacos administrados pelo médico: NDC em 24a e 24d sombreados. Partes não sombreadas 24a–b, d–g: data, código local, código procedimento, código diagnóstico, honorários, quantidade. Box 24c: obsoleto. Box 24h: rastreamento precoce/planejamento familiar se aplicável. Box 24j: NPI do prestador do serviço.

Caixas 25–33: Provedor e Faturamento

Box 25: Tax ID do provedor. Box 26: Nº prontuário do paciente (auxilia localização se formulário devolvido). Box 27: Aceita cessão benefícios Medicare. Boxes 28–30: Valor total serviços, valor pago, saldo devedor. Box 31: Assinatura/data provedor/representante. Box 32: Nome, endereço, cidade, estado, CEP, telefone, NPI do provedor. Box 33: Endereço, telefone, NPI do faturamento (se diferente do prestador).