Como preencher um formulário CMS 1500

O formulário CMS -1500 formulário é utilizado por profissionais de saúde para apresentar queixas Medicare. Ele é preenchido e enviado para portadores de Medicare, parte A /B do Medicare Contractors administrativas e Equipamentos Médicos Duráveis Medicare Contractors administrativas. O Formulário de CMS- 1500 é um formulário de papel , padronizado para leitura eletrônica por Optical Character Recognition equipamento . Coisas que você precisa
Formar CMS -1500
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Selecione o tipo de declaração no Quadro 1 e digite o número de identificação do paciente de seu Cartão de Benefícios ID em box 1-A. Na Caixa 2, digite o seu sobrenome , nome, então inicial do meio . Não use vírgulas no Formulário reivindicações CMS- 1500 . Conclua a data de nascimento do paciente no formato de oito dígitos ( MMDDCCYY ) e selecione a opção apropriada de gênero. No Quadro 5 , digite o endereço postal do paciente e número de telefone. No Quadro 8 , marque a caixa correta para o status marital e do emprego do paciente.
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Se o paciente também é coberto por outro seguro , liste o nome do segurado na Caixa 4. Se o paciente for o segurado , digite " SAME ". Se esta reivindicação será o pedido principal para o paciente, deixar as casas 4, 6 e 7 em branco. Se Box 4 é concluída, também as casas 6, 7 e 11 . Box 9 aplica-se apenas uma pequena porcentagem das reivindicações e não serão utilizadas a não ser que a cobertura Medigap está presente. No Box 10 , selecione se o pedido é devido a um acidente ou lesão .

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Boxes 12 e 13 são campos de assinatura para o paciente ou seu representante. É adequado para este campo a ser marcado " no arquivo" se a versão também está no arquivo. Eles também devem ser datados com datas de seis ou de oito dígitos em formato MMDDCCYY . Digite a data de início da doença ou a data do acidente na Caixa 14. Box 15 não é usado atualmente na maioria das reivindicações. Se o paciente não pode trabalhar devido a sua doença ou acidente , Caixa completa 16 anos. No Box 17 , digite o nome do profissional de saúde se referindo ou encomendar . Na Caixa 17b . , Digite o seu número de Provedor Identificador Nacional, ou NPI . Box 17 não é mais usado . Conclua Box 18 se o pedido está relacionado a uma hospitalização. Box 19 deve ser preenchido quando o pedido é para cuidados com os pés rotina. Box 20 relaciona-se com o trabalho de laboratório fora . Se o trabalho de laboratório fora tem sido realizada , digite o valor do dólar. Caixa completa 21 inserindo todas as letras e números do código da CID -9-CM para o diagnóstico primário. Os pontos decimais não estão a ser utilizados . Digite o diagnóstico secundário nas linhas 2 , 3 e 4 . Box 22 não é utilizado e deve ser deixado em branco. Escreva o número de autorização de tratamento de 11 dígitos na caixa de 23 se a permissão prévia foi necessário para o procedimento .
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Box 24, a área sombreada ea área branca pode ser campos necessários . Se faturamento de suprimentos médicos descartáveis , digite o número do produto Universal na área sombreada da 24a . Se o faturamento para as drogas administradas por médicos , escreva as informações NDC na área sombreada em 24a e 24d . Nas porções sem sombra de caixas 24a - . B . e d . - . G, preencher a data , o código de localização, código de procedimento , o código de diagnóstico, taxa de serviço e quantidade prestados nos campos apropriados . 24c Caixa . não é mais usado . Se for o caso , marcar exames periódicos Cedo ou Planejamento Familiar na Caixa 24h . Digite NPI do prestador de serviços na Caixa 24j .
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Digite o número de identificação fiscal do fornecedor na Caixa 25. Escrever número do prontuário do paciente no Box 26 , a fim de ajudar a localizar os arquivos, se o Formulário de CMS -1500 é retornado. Confira o bloco para indicar se o prestador de serviço de saúde aceita atribuição de benefícios do Medicare em Box 27 . Caixas completas 28-30 com o valor total de dólares para todos os serviços, valor pago e saldo devedor . Box 31 deve ser assinado e datado pelo fornecedor ou representante. Escreva o nome do fornecedor , endereço , cidade, estado , CEP, número de telefone e NPI no Box 32 . No Box 33 , preencha o endereço do provedor de faturamento, número de telefone e NPI , se for diferente da do prestador de serviços .