Como preencher o formulário de pedido CMS 1500

Medicare não reclamações promovidas por meio do sistema eletrônico deve ser apresentado no formulário CMS- 1500, um formulário pré-impresso otimizado para reconhecimento óptico de caracteres (OCR) de leitura eletrônica . O formulário preenchido é enviado para operadoras e prestadores de serviços do Medicare para o reembolso de despesas de prestadores de cuidados de saúde gastam em pacientes do Medicare . Enquanto a maioria das reclamações atualmente depositado através Committee ( ASC ) X12N 837 formato profissional arquivamento eletrônico do Credenciados Normas , há algumas reivindicações que ainda estão arquivados através do preenchimento do Formulário de CMS- 1500. Coisas que você precisa
forma CMS -1500
caneta de tinta preta
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um

seções completas 1-3 , 5 e 8 , que são em geral informações sobre o paciente. Escreva em apenas tinta preta ou digitar as respostas. Seções completas 4, 6, 7 e 11 , se o paciente também é coberto por outro seguro . Responda às perguntas nestas seções se aplicável. Completa Seção 9 se a cobertura Medigap está presente. Se não, deixe este campo em branco . Na secção 10 , marque a caixa aplicável se o pedido é devido a um acidente ou lesão . Ter as seções sinal de pacientes 12 e 13 , e data.
2

Seção 15 pode ser deixado em branco. Completa a Seção 16 , se o paciente está fora do trabalho devido à doença, acidente ou tratamento. Escreva o nome e Provider Nacional Identifier ( NPI ) número do prestador de cuidados de saúde ordenando o tratamento na Seção 17 . Seção 18 é usado quando se refere a alegação de hospitalização. Preencha esta seção se for o caso . Completa Seção 20 se o trabalho de laboratório fora está incluído no pedido.
3

Digite o código da CID -9-CM para o diagnóstico primário e secundário na Seção 21. Algum conhecimento de codificação médica é necessária para esta seção. Seção 22 deve ser deixado em branco . Se a permissão prévia foi necessário para o procedimento , escreva o código de permissão de 11 dígitos na Seção 23.
4

Complete as caixas brancas da Seção 24, com as informações aplicáveis . Na seção rosa sombreada , digite o número do produto Universal ou a informação NDC para quaisquer produtos farmacêuticos ou outros suprimentos médicos descartáveis. Completa Seção 25 com o provedor de identificação fiscal ou número de identificação do empregador . Se o provedor aceita atribuição de benefícios do Medicare , preencher a Seção 27 .
5

Escreve o montante em dívida por serviços na Seção 28 , eo montante já pago na Seção 29. Artigo 30 é para o saldo devedor , ainda que este campo não é necessária. Um representante do provedor deve completar as secções 31 e 32. Completa Artigo 33 com informações de contato se uma agência de cobrança fora é usado.