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Como Preencher Formulário CMS-1500 (Sinistro Medicare em Papel)

Contexto

Sinistros Medicare não eletrônicos usam Formulário CMS-1500, pré-impresso para leitura óptica (OCR). Submetido a operadoras/contratados Medicare para reembolso. A maioria usa formato eletrônico ASC X12N 837, mas alguns ainda usam CMS-1500.

Materiais

• Formulário CMS-1500
• Caneta tinta preta

Instruções de Preenchimento

Seções 1–3, 5, 8: Informações Gerais do Paciente

Preencha apenas com tinta preta ou digite. Seções 4, 6, 7, 11 se paciente tem outro seguro. Seção 9 se Medigap presente; senão, deixe em branco. Seção 10: marque se sinistro por acidente/lesão. Paciente assina/seções 12, 13 e data.

Seções 15–20: Informações Clínicas e Encaminhamento

Seção 15: em branco. Seção 16 se paciente afastado do trabalho por doença/acidente/tratamento. Seção 17: nome e NPI do provedor solicitante. Seção 18 se relacionado a hospitalização. Seção 20 se exames laboratoriais externos incluídos.

Seções 21–23: Diagnóstico e Autorização

Seção 21: código ICD-9-CM diagnóstico primário/secundário (conhecimento de codificação médica necessário). Seção 22: em branco. Seção 23: código de autorização de 11 dígitos se permissão prévia necessária.

Seção 24: Detalhamento de Serviços

Caixas brancas: informações aplicáveis. Área sombreada rosa: UPN (Universal Product Number) ou NDC para fármacos/insumos descartáveis. Seção 25: Tax ID ou Employer ID do provedor. Seção 27 se provedor aceita cessão de benefícios Medicare.

Seções 28–33: Financeiro e Assinaturas

Seção 28: valor devido. Seção 29: valor já pago. Seção 30: saldo devedor (não obrigatório). Seções 31–32: representante do provedor assina/data. Seção 33: contato se agência de faturamento externa usada.