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O que é Fraude em Codificação Médica

Introdução

Codificação médica atribui códigos numéricos e alfanuméricos a diagnósticos e procedimentos do paciente para fins de reembolso. Submeter informações de codificação e faturamento incorretas é considerado fraude e pode ser punível com multas.

Códigos Incorretos

Atribuir códigos incorretos para diagnósticos e procedimentos é fraudulento por ser deturpação dos serviços do paciente.

Desagregação (Unbundling)

Em alguns sistemas, um código cobre múltiplos procedimentos. Exemplo: um código de cirurgia pode incluir incisão, inserção de tubo e a cirurgia. Faturar três códigos separados para procedimento coberto por um código é fraude "unbundling" (desagregação).

Upcoding

Em muitos casos, mais complicações = maior reembolso. "Upcoding" é método fraudulento de escolher códigos para complicações que não existiram para receber mais dinheiro.

Faturamento Duplo (Double Billing)

Submeter código único múltiplas vezes quando procedimento realizado apenas uma vez é fraude. Usar código agrupado (bundled) quando apenas procedimento único foi realizado também é fraudulento.

Penalidades

Sob a Lei de Reivindicações Falsas (FCA) de 1986, acusados de fraude podem ser multados em $5.500 a $11.000 por reivindicação.