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Entendendo Fraude em Faturamento Médico: Tipos, Impacto e Prevenção

Conceitos Errôneos

Fraude e abuso são usados intercambiavelmente por muitas pessoas. A diferença entre os dois é a intenção. Fraude é feita com o conhecimento de que está errado, enquanto abuso ocorre sem saber e sem malícia.

Efeitos

Fraude em faturamento médico custa a contribuintes e provedores médicos milhões de dólares anualmente. Eliminar fraude e abuso pode significar a diferença para um paciente receber cuidado.

Prevenção/Solução

Faturistas médicos são proativos na prevenção de fraude criando uma lista de verificação uniforme para seguir sempre que uma reclamação é submetida. Quando possível, é uma boa regra ter uma pessoa submetendo reclamações e outra lançando pagamentos, ajustes e créditos.

Tipos

Upcoding e downcoding são duas formas de fraude em faturamento médico. Upcoding atribui um diagnóstico que justifica um reembolso maior do que medicalmente necessário. Downcoding faz o oposto e reporta imprecisamente um diagnóstico menor, frequentemente para mostrar melhora fraudulenta do paciente.

Visão de Especialista

O Escritório do Inspetor Geral no Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA tem uma divisão que foca em fraude e abuso em configurações médicas. O OIG oferece recomendações de conformidade a setores da indústria de saúde para promover autoavaliação e evitar fraude.