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Planos de revisão de utilização hospitalar: como funcionam

Os planos de revisão de utilização hospitalar são a documentação que determina por quanto tempo um paciente permanece no hospital para tratamento ou até mesmo se o paciente é admitido para tratamento. É um processo destinado a fornecer atendimento ao paciente de qualidade de maneira econômica, reduzindo admissões hospitalares e duração de permanência em instalações médicas. Ele compara opções de tratamento propostas a médias e padrões nacionais, e é usado para determinar se seguradoras privadas ou o Medicaid financiado pelo governo cobrem a duração das estadias hospitalares.

Certificação

Justificativa é necessária para qualquer procedimento médico ou estadia hospitalar antes que uma seguradora cubra o pagamento — excluindo situações de emergência. Uma vez aprovada a admissão hospitalar, uma duração de estadia é atribuída por um médico revisor, enfermeiro revisor, painel hospitalar, provedor de seguro ou alguma combinação dos quatro.

Tratamentos alternativos e econômicos são discutidos entre a representação do seguro e o médico assistente ou representante do hospital. Quando o curso de tratamento é decidido, a duração da estadia do paciente é determinada com base em médias e padrões nacionais para aquela opção de tratamento.

Para procedimentos eletivos, a certificação pode ser tão simples quanto uma ligação telefônica do médico do indivíduo para uma enfermeira de revisão hospitalar.

Em situações de emergência, a família do paciente ou o médico normalmente deve entrar em contato com o provedor de seguro dentro de 24 horas ou na segunda-feira (ou no próximo dia útil quando ocorre um feriado) para um procedimento de emergência no fim de semana. Um especialista médico da seguradora analisa o caso e determina a adequação do atendimento de emergência e se alguma hospitalização adicional é necessária para o paciente.

Sob Revisão

Embora muitas pessoas possam pensar que as seguradoras cortam as estadias hospitalares a todo custo, existem critérios nacionais que devem ser atendidos para uma decisão de cuidado que é tomada.

Quando um procedimento eletivo é certificado, uma duração inicial de estadia é determinada para o paciente. Se o paciente não tiver deixado a instalação de cuidados até o final desse período inicial, mais informações são necessárias do médico assistente e o caso recebe revisão adicional. Se a seguradora determinar que o cuidado contínuo é justificado, uma nova data de alta ou data de revisão do caso é determinada.

Se o cuidado contínuo não for justificado pela seguradora, o paciente deve receber alta ou um recurso deve ser feito.

Existem oportunidades no programa para que médicos apresentem um caso para o tratamento contínuo do paciente ou permanência no hospital devido a circunstâncias atenuantes.

Por que a pressa?

Tirar os pacientes dos hospitais e levá-los para suas casas ou tratamentos alternativos o mais rápido possível é uma medida de economia de custos destinada a manter os custos médicos no mínimo.

Assim que uma pessoa entra no hospital, um plano de alta é colocado em vigor na esperança de tirar a pessoa da instalação o mais rápido possível devido aos custos de cuidados médicos normalmente mais altos associados aos hospitais.

Gerentes de caso, contratados pelas seguradoras, são frequentemente usados para elaborar planos de alta com hospitais e médicos.

Caso surjam dúvidas sobre cuidados após a alta de uma pessoa, um conselho de especialistas normalmente abordará o caso e tomará uma decisão sobre se as etapas de cuidado tomadas foram apropriadas ou se a duração da estadia foi apropriada. Essa decisão determina a cobertura do seguro para esses procedimentos.