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Regulamentos de Revisão de Utilização em Oklahoma: Revisão Federal, Privacidade e Multas

Regulamentos Federais

O Título XIX do Social Security Act exige revisão de utilização dos serviços da Oklahoma Health Care Authority (OHCA). Regulamentos federais exigem que a OHCA identifique e encaminhe casos suspeitos de fraude ou abuso à Unidade de Controle de Fraude do Medicaid do procurador-geral do estado.

Agentes de Revisão Privados

Adotado em 1991 pelo Estado de Oklahoma, 36 O.S. § 6553 exige certificação pelo Comissário de Seguros antes que agentes privados possam aprovar ou negar pagamentos de benefícios de revisão de utilização. No entanto, o Seguro de Grupos de Empregados Estaduais e Educacionais é isento dessas disposições.

Revisão de Utilização Interna

Revisão de utilização interna para hospitais, provedores preferenciais, agências de home health e outras clínicas, consultórios privados e instalações de saúde não precisam solicitar certificação sob 36 O.S. § 6554. A revisão interna é isenta de regulamentos estaduais. Esta disposição inclui agentes de revisão privada em conexão com elegibilidade para serviços hospitalares e médicos federais e estaduais.

Privacidade

36 O.S. § 6562 proíbe agentes de revisão privada de divulgar ou publicar registros médicos individuais ou informações obtidas durante a revisão de utilização. Para usar informações, procedimentos adequados de confidencialidade do paciente devem ser seguidos. No entanto, agentes privados podem repassar informações a terceiros aos quais são afiliados, sob contrato ou empregados.

Multas

O Comissário de Seguros de Oklahoma pode sujeitar pessoa ou entidade a multa de $100 a $1.000 por violação das disposições do Hospital and Medical Services Review Act sob 36 O.S. § 6565.

Uso de Médicos de Oklahoma

Médicos e profissionais de saúde licenciados em Oklahoma supervisionam as atividades de revisão de utilização dos agentes privados, segundo o Departamento de Seguros de Oklahoma. Médicos e profissionais participam ativamente do processo de apelação e reclamação do agente privado conforme estabelecido pela lei de Oklahoma.

Formulários de Reclamação Uniformes

Regulamentos de revisão de utilização de Oklahoma estabelecem a implementação de formulários uniformes de saúde e padrões e procedimentos uniformes para processamento de reclamações. 36 O.S. § 6581 dá ao Comissário de Seguros autoridade para promulgar regras necessárias para desenvolver e administrar formulário e sistema de processamento de reclamação uniformes.