Oklahoma revisão de utilização Regulamentos

procedimentos de revisão Utilização em Oklahoma salvaguarda contra cuidados desnecessários ou inadequados serviços de saúde e , qualidade inadequada do atendimento, e impróprio de pagamento. De acordo com o Oklahoma Health Care Autoridade Provedor de Faturamento e Manual de Procedimentos , revisão de utilização monitora faturamento e codificação , o nível de atendimento, a necessidade médica , documentação , uso inadequado e excessivo , a autorização prévia e outras ações administrativas no sistema de saúde Oklahoma. Regulamentos Federais

título XIX do Social Security Act determina revisão de utilização de serviços de Oklahoma Health Care Autoridade ( OHCA) . Os regulamentos federais exigem OHCA para identificar e encaminhar suspeita de fraude ou casos de abuso à Unidade de Controle Medicaid Fraude de procurador-geral do estado.

Comentário Privada Agentes

Adotada em 1991 por Estado de Oklahoma, 36 oS § 6553 exige certificação pelo Comissário de Seguros antes agentes privados pode aprovar ou negar o pagamento de benefícios a partir de revisão de utilização . No entanto, o Estado e Educação Employees Insurance Group está isento de tais disposições.
In-House Utilização

revisão de utilização in-house para hospitais, fornecedores preferenciais , as agências casa de saúde e outras clínicas, consultórios particulares e centros de saúde não precisa solicitar a certificação em 36 OS § 6554 Na casa de revisão de utilização . Está isento da legislação estadual. Esta provisão inclui agentes de revisão privada no âmbito de elegibilidade para hospital federal e estadual e serviços médicos.
Privacidade

36 OS § 6562 proíbe os agentes de revisão privadas de divulgar ou publicar os registros médicos individuais ou informações obtidas durante a revisão de utilização. Para utilizar informações, procedimentos adequados para a confidencialidade do paciente devem ser seguidas. No entanto , os agentes de revisão privadas podem passar informações a um terceiro a quem o agente é filiado , sob contrato, ou empregado.

Multas

O Comissário de Seguros de Oklahoma pode submeter uma pessoa ou entidade a uma multa de US $ 100 a US $ 1.000 para violação das disposições da Lei Hospital and Medical Services Review em 36 oS § 6565 .
Uso de Oklahoma Médicos

Oklahoma licenciado médicos e profissionais de saúde supervisionar as atividades de revisão de utilização do agente revisão privado, de acordo com o Departamento de Seguros Oklahoma. Os médicos e profissionais de participar ativamente do processo de recurso e reclamação do agente revisão privado definidas por lei Oklahoma.
Formulários de Pedido uniformes

regulamentos comentário utilização Oklahoma estabelecido a implementação de formas de cuidados de saúde uniformes e normas e procedimentos para o processamento de reclamação uniformes. 36 O.S. § 6581 dá o Comissário de Seguros a autoridade para promulgar regras necessárias para o desenvolvimento e administração de um formulário de pedido de uniforme e sistema de processamento .