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Medicare HMO vs PPO: Entenda as diferenças

Uma Organização de Manutenção de Saúde (HMO) do Medicare e uma Organização de Provedores Preferenciais (PPO) do Medicare são sistemas privados de saúde gerenciados pagos pelo Medicare para fornecer assistência médica de qualidade aos membros a um custo baixo. Ao decidir qual apólice de seguro aderir, é importante entender as semelhanças e diferenças fundamentais entre essas duas políticas para garantir que a escolha reflita os custos desejados e as necessidades de saúde da sua família.

Função

Ambos os sistemas de saúde gerenciados são empresas privadas que buscam fornecer acesso a profissionais de alta qualidade a um custo baixo. Esses custos reduzidos de saúde incentivam e enfatizam a importância do tratamento médico precoce e dos cuidados preventivos. Planos Medicare HMO e PPO aceitam todas as pessoas com Medicare, a menos que o membro não atenda aos seguintes requisitos: residente permanente na área de serviço do plano, complete a documentação necessária concordando com os termos e regras do plano, e o membro não pode ter DRE (doença renal em estágio terminal) ao se inscrever.

Necessidades de Saúde no HMO

Indivíduos com Medicare que se inscrevem em HMOs estão limitados a receber cuidados médicos apenas da rede de médicos da apólice HMO. Os HMOs têm regras de cobertura específicas, mas são obrigados a cobrir e fornecer todos os serviços que o Medicare cobre. Os membros de HMOs são obrigados a selecionar um médico de cuidados primários (PCP) ao se inscrever na organização. Este PCP é o contato inicial para todas as necessidades médicas, e sua referência é necessária antes de visitar um especialista dentro da rede HMO.

Necessidades de Saúde no PPO

Os PPOs do Medicare oferecem maior variedade e flexibilidade na escolha de médicos, hospitais e até especialistas do que o HMO padrão. Além disso, se um indivíduo precisar de atenção médica de um médico fora da rede, um plano PPO cobrirá até 80% da conta médica, enquanto pacientes com apólice HMO são obrigados a arcar com a conta integral. Além disso, os PPOs do Medicare geralmente oferecem benefícios adicionais, como cuidados dentários e oftalmológicos.

Custos do HMO

Os HMOs são menos custosos que os PPOs. Se os cuidados médicos necessários permanecerem na rede fornecida, os membros só precisam pagar um pequeno custo mensal fixo mais um copagamento mínimo para cada consulta médica.

Custos do PPO

Devido à rede maior de provedores e benefícios, os membros incorrem em mais despesas diretas com um plano PPO. A maioria dos PPOs cobra um copagamento ligeiramente mais alto e alguns até exigem o pagamento de uma franquia antes que o seguro cubra a conta.

Considerações

As estruturas de benefícios e custos não variam apenas entre HMOs e planos PPO, mas também entre HMOs específicos comparados a outros HMOs, o mesmo ocorrendo com diferentes planos PPO. Pesquisa extensiva pode ser necessária para encontrar o plano perfeito que corresponda e reflita as necessidades de saúde e custos desejados do futuro membro.