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O Que É Revisão de Utilização em Saúde

Significado

As seguradoras usam a revisão de utilização, também chamada de gestão de utilização, para examinar a necessidade de tratamento médico. Esse processo inclui a revisão de arquivos médicos e diretrizes de tratamento.

Características

Ao processar uma revisão de utilização, as seguradoras de saúde precisam seguir diretrizes governamentais. A maioria dos estados possui diretrizes sobre decisões oportunas, como notificar os pacientes da decisão de utilização, o processo de recurso, credenciamento da equipe e critérios para determinar necessidade médica.

Eficiência de Custo

Uma das áreas que uma seguradora de saúde examina é se o tratamento recomendado é apropriado dado o custo. Isso ajuda a seguradora a minimizar despesas.

Recursos

Se uma revisão de utilização negar cobertura médica a um paciente, este sempre pode recorrer da decisão e pode solicitar a ajuda de um médico ou outro provedor de saúde. No processo de recurso, os pacientes devem ligar para sua seguradora para notificá-la de que estão iniciando o processo de recurso. Se precisarem de cobertura contínua, podem solicitar uma revisão acelerada.