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Sobre Formação em Revisão de Utilização

Sobre Formação em Revisão de Utilização

A revisão de utilização é uma série de procedimentos e diretrizes de revisão de cuidados desenhados para proteger pacientes de negação de cuidados por pagadores (fornecedores de benefícios como companhias de seguros) baseada nos custos associados com cuidados prescritos ao paciente. Um padrão na medicina, a formação em revisão de utilização é um exercício profissional contínuo que permite ao médico rever, prescrever e advogar objetivamente o curso de cuidados independentemente de pressão financeira de fornecedores de cuidados geridos.

Histórico

Embora vias clínicas (diretrizes para cuidados adequados ao paciente) tenham existido por décadas, a revisão de utilização tornou-se um padrão legal protegido com a aprovação da Lei de Segurança de Rendimento de Reforma de Empregados de 1974. Este ato especificamente assegurou cuidados de qualidade para todos os pacientes, independentemente da situação financeira, permitindo recurso legal aos pacientes em caso de negação de cuidados.

Conceito de Revisão

A função da formação em revisão de utilização é permitir ao médico usar o seu julgamento, experiência e competência para determinar o melhor curso de cuidados para cada paciente. O curso de tratamento pode incluir diagnóstico, tratamentos, medicações e duração da estadia baseada na condição do paciente. Formação adicional para fazer um julgamento profissional pode incluir seminários, conferências e revisão por pares. Este caminho de tratamento pode estar em oposição ao objetivo do fornecedor de cuidados geridos, que pode sugerir um curso diferente de tratamento e cuidados baseado em diretrizes clínicas mínimas, disponibilidade de benefícios e outras considerações financeiras.

Impacto das Pressões de Mercado

A qualidade do cuidado e os padrões acompanhantes estão frequentemente em desacordo com os interesses financeiros de fornecedores de cuidados geridos. Em muitos casos, o pagador ou fornecedor de benefícios prescreve sugestões de cuidados clínicos baseadas numa combinação da condição médica do paciente e benefícios disponíveis fornecidos por esse pagador. Isto deixa frequentemente o médico no centro da luta, dividido entre fornecer cuidados baseados em experiência e conhecimento e fornecer cuidados baseados em probabilidade, ciência atuarial e benefícios do procedimento de cuidados versus custos desse procedimento.

Impacto nos Médicos

Dedicados a proteger os interesses de saúde do paciente, médicos são frequentemente forçados a enfrentar pressões trazidas sobre eles pelas restrições de organizações de cuidados geridos. Em alguns casos, tornam-se advogados para procedimentos de cuidados contra estas organizações, usando o seu conhecimento de histórico de caso, revisão por pares e formação para tentar equilibrar a qualidade do cuidado versus o custo de benefícios de cuidados permitidos pelo pagador.

Resumo

À medida que custos de saúde continuam a subir, fornecedores de pagadores enfrentam pressão crescente para perseguir vias clínicas que fornecem qualidade mínima de cuidado, redução de tratamento e duração reduzida de estadia hospitalar. Formação em revisão de utilização é uma ferramenta eficaz para avaliar procedimentos clínicos e diagnóstico do paciente para garantir que cada paciente é protegido e fornecido com cuidados de forma consistente usando julgamento médico profissional, independentemente dos interesses do pagador ou outras circunstâncias financeiras.