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Definição de Pagamento Fee-for-Service

Fee-for-service é um termo relacionado ao modelo tradicional de seguro de saúde. Às vezes referido como seguro de indenização, planos de saúde fee-for-service permitem aos consumidores maior liberdade de escolha do que opções de cuidados gerenciados, como organizações de manutenção de saúde e organizações de provedores preferenciais, permitindo-lhes obter serviços de saúde dos profissionais e hospitais de sua escolha. Blue Cross Blue Shield é talvez o provedor mais conhecido de planos de saúde fee-for-service.

Características

Prêmios para cobertura de seguro saúde fee-for-service são pagos às seguradoras diretamente pelos segurados ou seus empregadores. Quando serviços de saúde são necessários, o segurado escolhe o médico, hospital, clínica ou outro provedor que deseja usar e paga diretamente ao provedor por serviços como consultas, exames laboratoriais e outros procedimentos médicos no momento em que são prestados. O segurado então tipicamente envia um formulário de reclamação à seguradora e recebe reembolso por alguma parte das despesas incorridas que estão incluídas no cronograma de benefícios da apólice.

Vantagens e Desvantagens

Planos fee-for-service oferecem ao consumidor de saúde a maior independência e flexibilidade nas escolhas de cuidados, mas não são isentos de desvantagens. Planos fee-for-service geralmente têm franquias e copagamentos mais altos do que planos de cuidados gerenciados. Há mais papelada envolvida, já que uma reclamação de reembolso deve ser enviada. Além disso, o consumidor deve esperar para recuperar o reembolso pela parte dos serviços médicos cobertos enquanto a reclamação é processada.

Composição

Tipicamente, planos fee-for-service são planos abrangentes no sentido de que são compostos de duas partes: cobertura básica e cobertura de grandes despesas médicas. A cobertura básica prevê reembolso de despesas cobertas como consultas, hospitalização e procedimentos cirúrgicos. A cobertura de grandes despesas médicas prevê reembolso para despesas médicas geralmente relacionadas a lesões graves ou doenças de longa duração.

Limitações de Reembolso

Reembolsos de planos fee-for-service aos segurados são geralmente sujeitos a várias limitações. A maioria das apólices exige que os serviços médicos sejam "medicamente necessários" para excluir reembolso para coisas como cirurgia estética. Reembolsos também são calculados em taxas que a seguradora decide serem "usuais, costumeiras e razoáveis" para a área onde os serviços foram obtidos ou por um cronograma de benefícios publicado que fornece limites predeterminados de reembolso para procedimentos e serviços cobertos. Apólices também têm franquias que devem ser satisfeitas antes que qualquer reembolso seja pago e reembolsos estão sujeitos a fórmulas de copagamento estabelecidas. Como exemplo, para um procedimento coberto, o segurado pode pagar 20% (a parte do copagamento) e a seguradora paga os 80% restantes.

Exclusões

A maioria dos planos fee-for-service tem várias exclusões e limitações que variam de limites anuais a limites vitalícios nos valores pagáveis sob a apólice. Por exemplo, a apólice pode limitar o reembolso disponível para uma única reclamação ou ter um limite vitalício de benefícios em um valor especificado.

Resumo

Embora pagamentos fee-for-service ofereçam ao consumidor independência e a maior flexibilidade em relação a opções de saúde, estes planos tipicamente representam a forma mais cara de seguro de saúde.