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Seguro de Saúde: PPO vs. POS (Ponto de Serviço)

PPO Definido

PPO significa "Preferred Provider Organization" (Organização de Provedores Preferenciais). É um tipo de seguro que utiliza um arranjo especial entre provedores de saúde e a seguradora. Os provedores concordam em fazer parte do PPO e oferecem serviços com desconto aos pacientes participantes, na esperança de obter mais negócios de pacientes do plano. Membros do PPO pagam pelos serviços recebidos e, em seguida, são tipicamente reembolsados pelo custo menos copagamentos ou franquias descritos no plano. Algumas estruturas de PPO permitem que o médico envie a conta diretamente à seguradora, que então cobra do paciente qualquer valor de copagamento ou franquia.

Benefícios do PPO

O seguro PPO dá ao segurado a liberdade de escolha do provedor de saúde. Os membros não são restritos a usar médicos dentro do PPO, embora fazer isso seja muito mais acessível, pois recebem uma porcentagem maior de reembolso por cuidados de médicos da rede do que de médicos fora da rede. A maioria das estruturas PPO limita as despesas diretas (dedutíveis e copagamentos) a um valor definido a cada ano. Finalmente, encaminhamentos (referrals) não são necessários para ver especialistas na maioria dos planos PPO.

Desvantagens do PPO

A principal desvantagem é a cobertura limitada ao usar provedores fora da rede. Se o PPO for muito pequeno, isso pode limitar significativamente o número de especialistas que o paciente pode ver sem pagar muito do próprio bolso. Além disso, os pacientes podem descobrir que seu provedor favorito não está no plano, sendo forçados a escolher um novo para manter os custos acessíveis. A maioria dos PPOs exige que o segurado preencha a papelada necessária para reembolso, o que cria mais trabalho do que outras estruturas de seguro.

POS (Point of Service) Definido

POS significa "point-of-service" (ponto de serviço). Este plano tipicamente não tem franquia e tem um copagamento pequeno, desde que você use um provedor incluído na rede do plano. Com um plano POS, você deve escolher um médico de cuidados primários (PCP), e esse médico cuidará de quaisquer encaminhamentos necessários para ver especialistas. Você pode ver médicos fora da rede, mas será responsável por uma franquia e copagamento mais altos.

Benefícios do POS

Um plano POS também permite a escolha de médicos, embora ver provedores na rede seja mais acessível e seu médico de cuidados primários deva estar na rede. Se você optar por ver um especialista fora da rede, não precisará de encaminhamento na maioria das estruturas POS. O custo total direto de um POS é tipicamente menor que o de um PPO se você permanecer na rede. O copagamento é baixo, e a maioria dos planos POS não tem franquia para cuidados dentro da rede. Você também provavelmente terá um limite para despesas diretas anuais.

Desvantagens do POS

A principal desvantagem do POS é o alto custo de ver alguém fora da rede. Isso pode chegar a 40% do custo do tratamento, comparado a um copagamento baixo ao ver um médico da rede. Isso pode limitar as opções de cuidado se a rede for pequena. A cobertura para cuidados fora da rede só entra em vigor após você atingir um valor de franquia. Se você quiser ver um especialista da rede, deve primeiro obter um encaminhamento do seu provedor de cuidados primários, o que pode ser frustrante se o médico não der o encaminhamento que você sente que precisa.