Como Arquivar Sinistros com CHAMPVA

O Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA administra o Programa Civil de Saúde e Medicina do Departamento de Assuntos de Veteranos (CHAMPVA). É programa suplementar de seguro que cobre custos de serviços de saúde, medicamentos e suprimentos médicos similares. CHAMPVA cobre familiares de veteranos permanentemente deficientes ou falecidos. Arquive formulário de sinistro com CHAMPVA para reembolso de despesas médicas.

O que Você Precisará

• Formulário de sinistro
• Cópia de extrato médico detalhado
• Cópia de explicação de benefícios

Instruções

1. Baixe e imprima formulário de sinistro do site CHAMPVA ou solicite ligando 1-800-733-8387.

2. Imprima seu nome, endereço e número de membro CHAMPVA na seção 1. Se tem outro provedor, forneça informação na seção 2. Deve faturar seu outro provedor antes de arquivar sinistro com CHAMPVA pelo restante.

3. Escreva nome e número de membro do veterano patrocinador na seção 3.

4. Assine e date a seção 4. Se arquivando em nome de outra pessoa, inclua suas informações e relacionamento com o paciente abaixo da assinatura.

5. Anexe cópia do extrato médico detalhado ao formulário. Se aplicável, anexe cópia da explicação de benefícios do seu provedor primário.

6. Envie formulário para: VA Health Administration Center, CHAMPVA, P.O. Box 469064, Denver, CO, 80246-9064.