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Recurso de Seguro de Saúde: Guia Passo a Passo para Obter Cobertura

Seguradoras rotineiramente negam cobertura devido a erros clínicos ou interpretações do plano. Podem considerar certos testes/procedimentos desnecessários, ou decidir incorretamente que plano não cobre certo medicamento. Quando discorda, é importante recorrer imediatamente e pedir apoio ao médico.

O Que Vai Precisar

• Explanation of Benefits (EOB)
• Cópia da sua apólice
• Cópia dos registos médicos
• Carta do seu médico

Instruções

Passo 1

Analise EOB da seguradora. Detalha encargos exatos do consultório e quanto a empresa pagará por cada. Se nega encargo, EOB diz porquê. Razões: considerar desnecessário, ou condição "pré-existente" (tinha antes de estar coberto).

Passo 2

Analise cópia da apólice. Seguradoras cometem erros administrativos e podem alegar que apólice não cobre procedimento quando cobre.

Passo 3

Ligue imediatamente se exame de EOB e apólice revelar erro administrativo. Geralmente corrige falando com representante. Peça reprocessamento correto. Obtenha número de confirmação e nome do representante, anote.

Passo 4

Escreva carta se nega não for erro administrativo. Inclua nome completo, endereço, número da apólice. Nome do médico/prestador e data do serviço. Declare que discorda e razões. Inclua por que procedimento foi medicamente necessário, segundo médico. Anexe cópias de registos médicos relevantes.

Passo 5

Envie carta por correio registado para obter recibo de receção.

Passo 6

Peça ao médico para escrever à empresa. Médico pode explicar melhor necessidade médica, ou apoiar datas da condição se tenta provar que não era pré-existente. Não espere carta do médico para enviar a sua.

Passo 7

Aguarde 30 dias a partir da data que empresa recebeu carta. Responderão dentro desse prazo.