Como Apelar à Cigna: Guia Passo a Passo para Recursos de Negativa

Quando a Cigna emite uma negativa de cuidado ou reembolso, o membro do plano, seu representante ou o provedor podem recorrer da decisão. A Cigna oferece dois níveis de recurso: se o primeiro não reverter a decisão, pode-se iniciar um segundo nível. Um novo conjunto de revisores examinará o recurso. Além do segundo recurso, um terceiro nível pode estar disponível para membros, e um processo de arbitragem é oferecido a provedores.

Instruções

1. Revise a carta de negativa e/ou explicação de benefícios. Entenda o motivo da negativa. Se precisar de esclarecimentos, ligue para a Cigna no número indicado nos documentos.
2. Reúna toda a documentação escrita. Prontuários médicos, correspondências da Cigna, descrição resumida do plano e carta do consultório médico que apoiem a reversão da negativa.
3. Ligue para o departamento de serviços ao membro da Cigna. Solicite registrar um recurso de primeiro nível. Um provedor ou representante legal também pode recorrer em seu nome. Você também pode recorrer por escrito. Informe que tem documentação de apoio. Se o provedor iniciar o recurso, deve fazê-lo por escrito dentro de 180 dias corridos da data do aviso inicial de pagamento ou negativa.
4. Continue recorrendo até esgotar os níveis ou obter decisão favorável. A Cigna oferece pelo menos dois níveis. Dependendo do seu plano, pode haver revisão adicional por revisor externo — que não trabalha para a Cigna e não viu suas informações antes. O provedor deve recorrer do segundo nível por escrito; se falhar, pode ir para arbitragem vinculante.
5. Pergunte sobre arbitragem após esgotar todos os recursos. Provedores têm opção de arbitragem conforme acordo de rede com a Cigna. Consulte um advogado e o departamento de seguros do seu estado se achar que tem um caso forte.