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Franquia Embutida (Embedded) vs. Não Embutida (Aggregate) no Seguro Saúde: Diferenças e Impacto no HSA

O que é Franquia (Dedutível)

Valor que você paga do próprio bolso por despesas médicas antes do seguro cobrir: internações, emergência, consultas, etc. Deve ser atingida anualmente (ano do plano ou ano calendário). Dois tipos: tradicional/embutida (embedded) e agregada/não embutida (non-embedded/aggregate). Alguns benefícios (ex.: preventivo) podem não exigir franquia.

Franquia Embutida (Embedded Deductible)

Plano familiar (2+ membros) com franquia embutida tem dois componentes:

• Franquia individual;
• Franquia familiar.

A franquia individual está "embutida" na familiar. Permite que cada membro tenha contas cobertas antes de a franquia familiar total ser atingida.

Exemplo Embutido

Família (você, esposa, filha) com franquia familiar $3.000 embutida + individual $1.000. Filha gasta $1.000 → franquia individual dela atingida → seguro ajuda nas contas subsequentes dela naquele ano, mesmo sem atingir $3.000 familiar.

Franquia Não Embutida (Non-Embedded / Aggregate)

Não há franquia individual dentro da familiar. Antes de qualquer benefício, o valor TOTAL da franquia familiar deve ser atingido. Pode ser por um membro ou combinação. Zero benefícios até despesas = franquia.

⚠ Alerta Importante: Planos HDHP e HSA

High Deductible Health Plan (HDHP) exige franquia anual mínima pelo IRS. Membros de HDHP podem abrir HSA livre de impostos → envolvimento do IRS no desenho do plano.

Regra crítica: Se seu plano familiar HDHP tem franquia embutida e a franquia individual de alguém é menor que a franquia familiar mínima exigida pelo IRS, o plano NÃO qualifica como HDHP → não elegível para economia fiscal (HSA).

Exemplo

IRS exige franquia familiar mínima $3.500. Plano tem franquia embutida com individual $1.500. Não qualifica como HDHP porque a franquia não pode ser menor que a exigida ($3.500) para plano familiar.

Ter franquia não embutida ou sem franquia individual dentro da familiar garante que o mínimo anual seja atingido para fins fiscais.

Como Saber qual Tipo seu Plano Tem?

1. Obtenha o livro de benefícios do seguro e veja a seção de definições;
2. Se no plano do empregador, pergunte ao RH;
3. Se RH não souber ou plano não grupal, ligue para Member Services no verso do cartão de identificação.