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Regulamentos ERISA para seguro de saúde

Significado

A ERISA (Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria dos Empregados), de 1974, estabelece padrões mínimos para a maioria dos planos de seguro de saúde e pensão. Lei federal, foi promulgada para proteger inscritos.

Participantes de planos coletivos devem receber informações essenciais sobre sua cobertura sob ERISA. A seguradora fornece isso no documento do plano ou livreto de benefícios. Inclui: benefícios, características, exclusões, máximos, limitações, financiamento, procedimentos de apelação e reclamação, e documentação clara do direito do participante de processar por benefícios ou falta deles.

Características

A ERISA teve emendas importantes. Uma, a COBRA (Lei de Reconciliação Orçamentária Consolidada), dá opção a famílias de continuar cobertura por até 18 meses após certos eventos, como separação do emprego, optando por pagar a cobertura.

Considerações

A HIPAA, outra emenda à ERISA, protege trabalhadores e famílias com condições pré-existentes. Antes da HIPAA, pacientes com pré-existentes geralmente esperavam 3 a 12 meses para usar benefícios para diagnósticos relacionados.

Benefícios

A ERISA estabeleceu cobertura credenciável: cobertura de plano coletivo anterior nos últimos 63 dias da nova cobertura. Se paciente tem cobertura credenciável, seguradora não pode negar benefícios usando exclusão de pré-existente. Emendas adicionais importantes: Lei de Proteção à Saúde de Recém-nascidos e Mães, Lei de Paridade em Saúde Mental e Lei de Direitos da Mulher em Saúde e Câncer.