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Leis e regulamentos federais aplicáveis a seguro de saúde

HCERA (Lei de Reconciliação de Saúde e Educação de 2010)

Permite que indivíduos com condições pré-existentes acessem cobertura. Proíbe seguradoras de impor limites vitalícios de cobertura e de cancelar apólices quando o segurado adoece. Permite que pequenas empresas que oferecem seguro recebam créditos fiscais de até 35% dos prêmios. Desde 2011, exige que seguradoras gastem mínimo de prêmios em serviços médicos: 80% para mercado individual e pequenos grupos, 85% para grandes grupos. Quem não cumprir deve fornecer restituições. Seguradoras devem justificar aumentos de prêmio.

COBRA

Lei de continuação de seguro que cobre indivíduos em empresas com 20+ funcionários e plano coletivo. Exige que empregadores que demitem ou reduzem horas continuem fornecendo cobertura por até 18 meses ou até o indivíduo ser elegível para outro plano. O indivíduo paga até 102% do custo do prêmio coletivo. Se não pagar, perde cobertura. Também cobre viúvas, divorciados e jovens adultos que perdem status de "dependente" e não têm próprio seguro.

HIPAA

Oferece controle e proteção sobre informações de prontuário. Limita exclusões de empregados e famílias de planos por condições pré-existentes. Empregadores devem cobrir essas condições até 12 meses após inscrição. HIPAA também garante cobertura contínua de empregadores para empregados que saem para abrir pequeno negócio, se tiveram seguro por pelo menos 18 meses. Empregadores devem notificar participantes sobre direitos de privacidade, treinar empregados sobre procedimentos e proteger informações de saúde identificáveis. Estados podem estender requisitos da HIPAA.

ERISA

Permite que cada estado regule apólices de seguro que empregador pode comprar. Protege empregados em planos autofinanciados (em vez de planos de seguradoras) estabelecendo padrões mínimos. Membros do plano devem receber descrição resumida do plano (SPD) com informações sobre benefícios, financiamento, como gestores gastam dinheiro, processo de apelação, serviços e medicamentos cobertos, limites vitalícios. Departamentos de seguros estaduais não têm autoridade sobre planos ERISA; o Departamento do Trabalho dos EUA os regula.