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O que é condição pré-existente no seguro de saúde

Definição

Condição pré-existente = qualquer condição médica que foi ou deveria ter sido tratada antes da vigência da apólice. O período de look-back varia. Pode ser até 2 anos antes da data de cobertura, dependendo da apólice.

Negativa de cobertura

Seguradoras podem: cobrar prêmio maior, recusar vender cobertura, ou negar cobertura para tratar a condição pré-existente específica (mas cobrir outras despesas de saúde).

Exemplo: Ohio

Período de exclusão pode depender do estado. Em Ohio: não pode exceder 12 meses após data de vigência da cobertura e só pode excluir condições que surgiram nos 6 meses anteriores ao início da cobertura.

HMOs e HICs (Health Insuring Corporations)

Não podem impor período de carência para pré-existente. Condições existentes antes da vigência são cobertas imediatamente. O mesmo geralmente vale para planos oferecidos por empregadores.

HIPAA

Sob a lei federal HIPAA, pessoas seguradas pelo empregador por pelo menos 18 meses são cobertas imediatamente no plano do novo empregador, sem exclusões ou carências por pré-existentes. Alguns estados expandiram/modificaram — há variações estaduais.

Medigap (suplemento Medicare)

Para cuidados relacionados a pré-existente, apólice Medigap não pode excluir ou limitar cobertura por mais de 6 meses a partir da data de vigência.