Responsabilidades do Segurado de Seguro de Saúde: O Que Precisa Saber

Em termos de seguro de saúde, um segurado é a pessoa que adere ao plano. Alguns planos chamam os segurados de "inscritos" ou "membros". Os planos costumam criar uma lista de "direitos e responsabilidades" dos segurados, distribuída a todos e publicada nos sites das seguradoras. Estas responsabilidades variam desde tratar prestadores com respeito até seguir um plano de tratamento prescrito. No entanto, certas responsabilidades afetam as funções centrais do processo de seguro, incluindo pré-autorização, pagamentos e coordenação de benefícios.

Obtenção de Pré-Autorização

Os planos de saúde geralmente exigem pré-autorização para serviços como cirurgia, hospitalização e consultas de especialistas. Embora o médico ou hospital que presta o serviço seja frequentemente quem contacta o plano para aprovação, é em última análise responsabilidade do segurado garantir que a pré-autorização é obtida antes da prestação do serviço. Se o segurado não obtiver a pré-autorização correta, os serviços podem não ser cobertos, levando a reclamações negadas e o segurado a ter de pagar a conta.

Copagamentos, Cosseguro e Franquias

Os planos de saúde geralmente têm custos diretos para o segurado. Este é responsável por pagar copagamentos, cosseguro e cumprir as franquias do plano. A franquia é um valor em dólares que o segurado paga por serviços de saúde antes de o plano pagar. Copagamentos — pagamentos feitos ao médico ou unidade no momento do serviço — e cosseguro, que é uma percentagem das despesas de saúde que o segurado deve pagar, são duas despesas diretas.

Notificação de Outra Cobertura

Se o segurado tem cobertura através de mais de um plano, é responsável por notificar ambos. Isto pode ser feito no portal do segurado no site do plano. Os segurados devem informar os seus prestadores sobre todos os seguros que possuem. Os planos coordenam benefícios entre si para decidir quem paga que parte das despesas médicas. A Associação Nacional de Comissários de Seguros estabelece regras que os planos usam frequentemente para determinar qual plano é primário e qual secundário.