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Entendendo Taxas UCR: Como Seguro Paga Serviços Fora da Rede

Taxas usuais e costumeiras (UCR) são o meio que sua operadora usa para determinar pagamentos a médicos por serviços fora da rede em sua localização geográfica. São usadas para controlar custos de saúde limitando o valor máximo pago por serviços fora da rede. Também podem ser chamadas de taxas razoáveis e costumeiras (R&C).

Como é Determinada

Taxas UCR são determinadas pela média das taxas cobradas por uma amostra de médicos na mesma localização geográfica para um procedimento específico. Esta média é então definida como taxa máxima que sua operadora pagará para aquele procedimento na sua área.

Por Que é Usada

Médicos que participam de PPOs ou HMOs concordam com tabelas de taxas para seus serviços em troca da operadora "direcionar" mais pacientes para sua prática. Também são proibidos de cobrar o paciente pelo valor descontado (balance billing).

Médicos que não participam de PPO ou HMO são livres para cobrar e cobrar o que acham apropriado. Para garantir que o que cobram é compatível com o que pares cobram pelos mesmos serviços, operadoras usam taxas UCR para controlar custos.

Como é Usada

Operadoras normalmente reembolsam certa porcentagem da taxa UCR máxima, também conhecida como percentil. Isso pode variar do 60º percentil (60%) ao 90º (90%). Se seu médico cobra $150 por procedimento e sua operadora determina taxa UCR máxima de $100, a operadora pode reembolsar entre $60 a $90.

O Que Significa Para Você

Como sua operadora pode não cobrir custo total do procedimento faturado pelo médico devido ao cálculo UCR, seu médico pode optar por fazer balance billing pela diferença. Isso pode significar pagar mais do bolso.

O Que Você Pode Fazer

A maneira mais fácil de evitar reclamações sujeitas a taxas UCR é ver médico que participa do PPO ou HMO da sua operadora. Se não quiser, pode ligar para vários consultórios para ver se divulgam taxa normal para o serviço para comparar. Ou contatar sua operadora para ver se divulga taxa UCR para o procedimento. Esta é informação proprietária, e nem médico nem operadora são obrigados a revelá-la.