Por que as companhias de seguros usam uma estrutura UCR Fee para pagar sinistros

? Taxas usuais e habituais (UCR) são um significa que a sua companhia de seguros usa para determinar os pagamentos aos médicos para serviços fora da rede em sua localização geográfica. Eles são usados para controlar os custos de cuidados de saúde , limitando a quantidade máxima paga por serviços fora da rede. Eles também podem ser referidos como taxas razoáveis e habituais (R & C ) .

Taxas usuais e habituais Como é determinado são determinados pela média das taxas cobradas por um corte transversal de médicos na mesma localização geográfica para um determinado procedimento. Esta média é então definido como a taxa máxima a sua operadora vai pagar por esse procedimento em sua área.
Porque ele é usado

Os médicos que participam de organizações prestadoras de serviços , quer preferenciais ( OPP ) ou organizações de manutenção da saúde (HMOs) concordam em estabelecer tabelas de honorários por seus serviços em troca de a transportadora " direção " mais pacientes para a sua prática. Eles também estão proibidos de o paciente para o valor descontado - faturamento equilíbrio.

Médicos que não participam em qualquer um PPO ou HMO são livres para cobrar e recolher tudo o que achar mais adequado para os seus serviços . Para garantir que o que os médicos estão cobrando é compatível com o que seus colegas estão cobrando para os mesmos serviços , as operadoras usam taxas usuais e habituais para controlar os custos de cuidados de saúde .
Como é usado

Carriers normalmente reembolsará um certo percentual da taxa usual e costumeiro máximo , também conhecido como um percentual . Isto pode variar tão baixo quanto o percentil 60 ( 60 por cento ) para tão alto quanto o percentil 90 ( 90 por cento ) . Se o seu médico contas US $ 150 para um procedimento e sua operadora determina que a taxa usual e costumeiro máximo é de R $ 100, a transportadora pode reembolsar entre US $ 60 a US $ 90 para esse procedimento.
O que isso significa para você

Desde a sua operadora pode não cobrir o custo total do procedimento cobrado pelo seu médico devido ao cálculo normal e habitual, o seu médico pode optar por equilibrar -conta -lhe a diferença. Isso pode significar pagar mais fora do bolso para a sua saúde .
Que você pode fazer

O mais fácil era evitar suas reivindicações de ser sujeitos a taxas usuais e habituais é para ver um médico que participa no PPO ou HMO da sua operadora . Se você não quiser fazer isso , você pode chamar vários escritórios dos médicos para ver se eles vão divulgar a sua taxa normal de facturação para o serviço que devem ter feito isso você pode fazer compras de comparação. Ou você pode contatar a sua operadora para ver se a operadora vai divulgar sua taxa usual e habitual para o procedimento para que você possa continuar a comparação loja . Esta é uma informação proprietária , e nem o médico nem o seu portador é obrigado a revelá-la.