Critérios de Seguro de Saúde Cobertura Denial

companhias de seguros de saúde usam critérios de necessidade médica como ferramentas para auxiliar na tomada de decisão clínica. Embora os médicos e outros profissionais de saúde orientar as decisões sobre os seus cuidados , muitos procedimentos , visitas de especialistas , exames , internações , cirurgias , saúde comportamental e tratamento do abuso de substância necessária a autorização da sua companhia de seguros . As empresas emitir uma determinação que resulta em uma aprovação ou negação de serviços e reivindicações. Critérios de necessidade médica fornecer orientações para fazer essas determinações. O que é Critérios necessidade médica ?

Critérios de necessidade médica são conjuntos de diretrizes utilizadas pelos profissionais de saúde para determinar a necessidade médica de atendimento. As companhias de seguros usam estas diretrizes como base para as decisões de aprovar ou negar atendimento. Orientações ajudar os médicos a tomar decisões sobre o tempo de internação e adequação dos procedimentos , testes, tratamento e outros cuidados . Enquanto algumas empresas de seguro de saúde estabelecer os seus próprios critérios , outros usam critérios existentes, tais como orientações Milliman cuidado e InterQual . Todos os critérios são baseados em evidências clinicamente , revisado e atualizado anualmente , e bem pesquisado .

Critérios uso

companhias de seguros de saúde usar ferramentas critérios de cuidados para tomar decisões , recomendações sobre limitações e opções de tratamento . Embora os cuidados de rotina normalmente não precisa de revisão, os pedidos de pré- autorização de serviços e hospitais estadias são revisados por necessidade médica. Provedores devem apresentar um pedido de autorização para a companhia de seguros para revisão. A companhia de seguros determina se o pedido atende necessidade médica e toma a decisão de aprovar ou negar a cirurgia. Além disso, quando um membro é hospitalizado , os contatos da equipe do hospital a companhia de seguros para obter autorização de permanência continuada. O cuidado é revisado para necessidade médica ea companhia de seguros decide quantos dias deve ser aprovado, se houver.
Processo de Revisão

Os profissionais de saúde , como enfermeiros , médicos, assistentes sociais e outros clínicos comentários cuidados completos e fazer recomendações. Eles analisam os planos de tratamento apresentados pelos prestadores e compará-los aos critérios de necessidade médica para orientar suas decisões . Os critérios são muitas vezes integrados com programas de software da companhia de seguros para facilitar a visualização e seleção. O revisor utiliza uma lista de verificação de critérios , programado para o sistema, para analisar e selecionar os critérios para determinar a adequação do atendimento. Isto permite uma fácil documentação de aprovações e negações .
Apelando uma Negação

Todos os planos de saúde oferecem o direito de recorrer de uma negação de serviços ou atendimento. O membro plano de saúde , provedor ou o representante do membro pode apresentar um recurso . Os planos de saúde oferecem pelo menos um nível de recurso e muitos oferecem até três, incluindo um nível final externo, usando funcionários plano de saúde não como colaboradores. Para iniciar um recurso, o appealer deve chamar o plano de saúde ou enviar um pedido por escrito para uma revisão recurso. Revisores que não tiveram entrada antes das decisões originais conduzir cada revisão posterior .