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O que causa a negação de cobertura de saúde

Negação de Cobertura

Planos de seguro individuais podem negar cobertura a uma pessoa e sua família. A maioria das negativas ocorre devido a condições pré-existentes. Ao solicitar cobertura, você deve preencher um formulário declarando quaisquer condições de saúde conhecidas. Se omitir essas condições, mas buscar reembolso por serviços relacionados a uma condição pré-existente após o plano entrar em vigor, a seguradora pode negar o pagamento. Algumas seguradoras permitem cobertura para condições pré-existentes, como câncer ou gravidez — duas condições que frequentemente levam à negação de cobertura individual — mediante custo adicional.

Negativas por Necessidade Médica

Certos serviços exigem pré-autorização da seguradora, como consultas com especialistas, internações, cirurgias, exames diagnósticos e tratamentos de saúde mental e dependência química. Avaliadores do plano podem negar solicitações consideradas desnecessárias do ponto de vista médico, utilizando critérios estabelecidos de necessidade médica.

Negativas Administrativas

As seguradoras também emitem negativas administrativas de serviços ou reembolsos. Um motivo é "exclusão de benefícios", quando um serviço não é coberto pelo plano. Por exemplo, se um pedido de tratamento de infertilidade for recebido, mas a infertilidade não for um benefício coberto, a negativa é emitida. Outro motivo é "exaustão de benefícios", quando o segurado atinge o limite do benefício. Se o número permitido de sessões de fisioterapia for 30, quaisquer pedidos além desse limite serão negados.

Recorrendo de uma Negativa

Quando um plano nega cuidado ou reembolso, você tem o direito de recorrer. Todos os planos oferecem pelo menos uma oportunidade de recurso. Você pode recorrer ligando ou escrevendo ao plano e solicitando nova revisão, ou pedir que seu médico ou representante legal recorra em seu nome. Algumas seguradoras oferecem vários níveis de recurso, incluindo reavaliação por revisores independentes.