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Como funcionam as reivindicações de seguro de saúde

Coparticipação (Co-pay)

A cada consulta médica, você paga uma taxa nominal, chamada coparticipação, geralmente entre US$ 10 e US$ 50. Esse valor é deduzido do custo total da consulta, e o médico envia a reclamação do saldo à seguradora. Após análise e validação, a seguradora paga o médico. O processo não exige sua intervenção além do pagamento da coparticipação na consulta.

Franquia (Dedutível)

Muitos planos têm franquia: valor fixo que você deve pagar antes que os benefícios sejam ativados. Valores típicos variam de US$ 500 a US$ 2.500. Somente após quitar a franquia a seguradora passa a contribuir. Geralmente, cabe a você manter registros e comprovantes de pagamento e informar à seguradora quando a franquia for cumprida. Médicos e instalações enviam reclamações independentemente do progresso da franquia; essas reclamações são negadas, o que ajuda a comprovar o cumprimento.

Cosseguro (Co-insurance)

Planos cada vez mais incluem cosseguro: divisão percentual do custo do tratamento entre você e a seguradora. Após o serviço, o médico envia a reclamação; a seguradora paga sua parte conforme o contrato. O saldo restante é sua responsabilidade, e o consultório deve cobrar de você.

Prescrições

A maioria dos planos tem cobertura de medicamentos em três níveis: genéricos (menor custo), marca (custo médio) e não incluídos no formulário (maior custo). A lista de não formulário varia entre seguradoras. Na farmácia, você paga o valor correspondente ao nível do medicamento; a farmácia depois reclama o saldo à seguradora.

Limite Máximo de Gastos (Maximum Out-of-Pocket)

Para evitar ruína financeira, os planos definem um teto máximo de gastos do bolso por ano. Uma vez que o total de seus pagamentos atinja esse teto, todos os sinistros subsequentes passam a ser integralmente cobertos pela seguradora. Muitos planos excluem certas despesas desse cálculo; entenda seu contrato. Prêmios mensais nunca entram no cálculo.